Absence de stock, de stratégie, de personnels, de vision : les députés conspuent la prise en charge de la COVID-19

Philippe Anaton

Auteurs et déclarations

10 décembre 2020

France— Après plus de six mois d'enquête et 56 auditions, la mission d'enquête sur l'"impact, la gestion et les conséquences dans toutes ses dimensions de l'épidémie de Coronavirus-Covid-19" a bouclé son rapport.

A quelques rares exceptions près (notamment le travail effectué par l’IHU du Pr Raoult), les députés investis dans la commission d’enquête sur la Covid-19 ont voué aux gémonies les actions du gouvernement en matière de prise en charge de la Covid-19.

La commission d’enquête insiste sur « le défaut de préparation » du pays lié à « un faux sentiment de sécurité » et à « un souci d’économies budgétaires ».

Le rapport a été abondamment commenté par les médias et les politiques, certains y décelant un rapport à charge contre la majorité présidentielle, d'autres louant l'investigation menée par les députés conduits par Eric Ciotti.

Pour rappel, la commission d'enquête de l’Assemblée nationale a été installée le 17 mars et a conduit ses travaux jusqu'à la période la plus récente, à savoir le mois de novembre dernier.

Un tryptique des principaux manquements

Le rapport s'appuie sur un triptyque de critiques, qui le structure en trois parties :

  • le manque de préparation du pays,

  • l'absence de gouvernance unifiée,

  • les faiblesses du système de santé face à pareille crise.

Ce rapport, fort de 219 pages, explore en détail tous les manquements, toutes les faiblesses du pouvoir en place.

Pour conclure, il liste une série de recommandations, parfois audacieuses, pour faire face à de nouvelles crises épidémiques. La problématique des professionnels de santé, et des médecins en particulier, traverse de part en part l'ensemble de ce rapport.

Manque de préparation

En creux, cette problématique est présente dans toute la première partie, consacrée au manque de préparation de la France, et à l'absence de stocks stratégiques.

Avec son plan Pandémie grippale élaboré en 2004, incluant les mesures barrières, l’utilisation des masques, le déploiement des tests, le traçage des contacts… la France semblait bien préparée.

Les rapporteurs notent que dans un premier temps l'organisation des exercices « pandémie » destinés à tester ce plan ont été« régulièrement mis en place » puis se sont « progressivement espacés ». Plus aucun exercice propre aux pandémies n'a été organisé depuis 2013.

La réduction des stocks stratégiques de l’Etat semble s’être opérée dans l’indifférence ou l’ignorance du pouvoir politique.

Plus grave, durant la deuxième décade des années 2000, les stocks stratégiques de l'État en matière de masques chirurgicaux et FFP2, se sont amenuisés. Dès 2013, l'État a en effet considéré que les masques de protection FFP2 devaient être constitués par les employeurs pour protéger les salariés : résultat, l'État s'est déchargé de cette prérogative sur les établissements de santé, pour ce qui concerne les professionnels de santé hospitaliers.

De 483 millions en 2012, le nombre de masques FFP2 est passé à 233 millions en 2015 puis à 720 000 en 2016... et 0 en 2020. En ce qui concerne les masques chirurgicaux, le stock s'élevait à 1 milliard en 2009 pour passer à 760 millions début 2018 « avant de chuter brutalement autour de 100 millions d’unités disponibles et utilisables (hors masques périmés et non-conformes) en 2019 et 2020 ». Car une grande partie de ces masques, jugés périmés, ont été détruits dès 2018.

« La réduction des stocks stratégiques de l’Etat semble s’être opérée dans l’indifférence ou l’ignorance du pouvoir politique », juge le rapport.

Stocks « tampon »

Et plutôt que de reconstituer les stocks, l'État a préféré passer d'une doctrine de stocks dormants à celle de stocks tampons : il s'agit de conserver un minimum de masques, soit environ 100 millions, quitte à reconstituer rapidement un stock important en cas d'épidémie comme ce fut le cas en 2020.

Problème : les pouvoirs publics ne se sont pas interrogés sur les capacités de production des industriels, en particulier des industriels français, qui ont été amenés à fermer des usines en 2018... faute de commandes de masques par l'État...

« Finalement, au 31 décembre 2019, le stock stratégique d’État est composé de 64 millions de masques chirurgicaux pour adultes et de 33 millions de masques pédiatriques, soit 97 millions de masques » : trop peu de masques pour faire face à la pandémie !

L'approvisionnement en Chine a été onéreux du fait des ponts aériens mis en place et de la demande mondiale, mais n'a pas permis d'approvisionner à temps dès le début du mois de mars, des régions particulièrement touchées par l'épidémie comme la région Est :

« Des retards ont été notés dans les arrivées effectives des produits en France, liés aussi à une forte proportion de lots non-conformes. Selon Santé publique France, alors qu’1,84 milliard de masques étaient attendus début juillet, seuls 861 millions avaient été réceptionnés en France à cette date. »

Au-delà de l'approvisionnement en EPI, leur distribution n'a pas été moins chaotique : « Les officines présentent ainsi la distribution comme le principal point noir de la crise : elles n’ont pas reçu les masques correspondant à leurs besoins effectifs... En conséquence, la médecine de ville a souffert également de ce manque d’organisation, étant dépendante des livraisons aux officines. Les établissements de santé en ont également fait les frais, en particulier s’agissant des EPI. »

Absence de pilotage unifié

Au niveau national, les députés regrettent également l'absence de pilotage unifié de la crise pandémique, à l'origine de nombreux dysfonctionnements. Les députés de la commission notent en particulier que, pendant deux mois, « le pilotage de la gestion de crise repose exclusivement sur le ministère de la santé » : « Aussi, le centre de crise sanitaire (CSS) du ministère de la santé, qui est activé le lendemain, le 27 janvier, trois jours après l’identification d’un premier patient contaminé en France, demeure, jusqu’au 17 mars, la seule instance de coordination. »

Il aurait fallu, selon les membres de la commission, aborder la crise sous un angle interministériel, dès les prémices. Ainsi certains aspects cruciaux de cette crise, comme la logistique qu'il a fallu mettre en place dès les premiers jours pour l'acheminement des EPI, n'a pas pu être abordée de manière sereine par le ministère de la Santé, puisque ce n'est pas son domaine d'intervention.

Une cellule interministérielle de crise (CIC) n'a été activée que tardivement, le 17 mars, soit une « date particulièrement tardive compte tenu de l'évolution de la situation ».

Or, le CSS n'a pas pour autant été démantelée lors de la mise en place de la CIC ; bien au contraire, les deux instances ont continué à travailler chacune dans leur coin, ce qui a contribué à ajouter de la confusion dans la gouvernance des réponses à apporter à cette crise.

La question des ARS

Au niveau régional et départemental, il semble bien que les agences régionales de santé (ARS) n'aient pas répondu de manière satisfaisante aux attentes sur le terrain : « La principale faiblesse des ARS est apparue, à l’aune de la crise sanitaire, au niveau départemental : c’est cet échelon, et non celui des grandes régions, qui constitue l’échelle de relation pertinente avec le préfet de département et avec la plupart des élus locaux. »

Aussi pour les auteurs de ce rapport, la compétence des ARS en matière de gestion des crises doit être revue, car « le décalage qui a pu apparaître entre les ARS et les préfets a été patent dans certains territoires, conduisant à la mise en place d’une double chaîne de commandement distincte entre les ARS et les préfets ».

Les auteurs de ce rapport, pour résoudre ces faiblesses, préconisent de départementaliser les agences régionales de santé (ARS).

Politique de dépistage

Les ARS, par exemple, n'ont pas contribué à la mise en place d'une stratégie de dépistage efficace sur le territoire. Mais dans ce domaine, les rapporteurs rappellent que « la France a été pénalisée par la faiblesse de son industrie du réactif et par sa dépendance aux importations pour satisfaire ses besoins ».

Pour rappel, au mois de février et de mars, « le déploiement des tests virologiques en France a été limité au secteur hospitalier et à des fins essentiellement de diagnostic des patients et non de dépistage de la population en dehors des hôpitaux ».

Les rapporteurs, à ce sujet, louent le travail effectué par l'institut hospitalo-universitaire de Marseille : « Cet institut a déployé rapidement des capacités de dépistage importantes pour permettre l’accès aux tests au plus grand nombre, en testant les personnes qui s’y présentaient, au rebours des consignes nationales. »

Les laboratoires de biologie en ville n'ont été sollicités que le 8 mars et ont déploré un retard à l'allumage aussi tardif. Le 14 mars, l'épidémie passe au stade 3 ce qui marque l'arrêt du dépistage systématique. Les auteurs de ce rapport se risquent à une comparaison avec l'Allemagne, pour déplorer la stratégie française : « La France est entrée en confinement, le 17 mars 2020 à midi, en ayant effectué seulement 13 000 tests, c’est-à-dire vingt fois moins que l’Allemagne qui, à la même date, en avait réalisé plus de 250 000. Pendant le confinement, seulement 574 000 tests ont été réalisés alors que la politique de tests se poursuit en Allemagne pour atteindre le nombre de 2,9 millions. »

 
La France est entrée en confinement, le 17 mars 2020 à midi, en ayant effectué seulement 13 000 tests.
 

Les rapporteurs en tirent la conséquence suivante : « Le 11 mai 2020, jour de son déconfinement, la France cumulait 26 643 décès de la Covid-19 quand l’Allemagne en dénombrait 7 417. Rapportée à la population, la mortalité du virus a été 4,4 fois supérieure en France qu’en Allemagne. »

La quasi-absence de dépistage pendant la première vague n'a pas été suivie après le confinement, puisque les pouvoirs publics se sont assignés un objectif de 700 000 dépistages par semaine dès le mois de mai 2020. « Néanmoins, en intervenant en plein contexte de reprise épidémique, la massification du dépistage a eu pour conséquence immédiate l’engorgement du dispositif », déplorent les députés. Si bien que les laboratoires de ville ont connu une embolie de leur capacité de dépistage pendant tout le mois de septembre, alors que la deuxième vague épidémique reprenait de manière inéluctable.

Les députés regrettent également une absence de contrôle aux frontières et un relâchement généralisé des mesures barrière pendant les congés d'été.

Hospitalo-centrisme

Si la logistique a montré ses faiblesses, le système de santé a également pâti de cette crise.

Les rapporteurs pestent contre l'hospitalo-centrisme, qui a conduit à centraliser l'ensemble des appels relatifs au covid19 au numéro 15 « portant le risque d'engendrer une saturation des lignes d'urgence ».

Résultat, durant la première vague de cette crise, la médecine de ville a été marginalisée : « Pourtant, partout où elle a été associée, la médecine de ville a démontré utilité dans la gestion de crise. En Île-de-France par exemple, le dispositif Covidom a permis aux médecins généralistes d’assurer, en lien avec l’hôpital, un suivi à distance et à domicile de malades de la Covid-19. »

 
Pourtant, partout où elle a été associée, la médecine de ville a démontré utilité dans la gestion de crise.
 

Autre problème soulevé par la mission : l'absence de protection apportée à la médecine de ville, ainsi que des messages du ministère de la Santé, dissuadant les patients ressentant des symptômes à se rendre dans les cabinets de médecine de ville.

« Ces messages ont pu à la fois dissuader des malades de consulter leur médecin traitant, pour ne pas risquer de transmettre la Covid-19 – dans la mesure où les symptômes de la Covid sont communs à de nombreuses pathologies – mais également engendrer une peur de la contamination, pour les autres patients. »

Au-delà des médecins de ville, les cliniques ont aussi été, dans un premier temps, mises de côté. « Alors que toutes les ressources médicales auraient dû être mobilisées en urgence, le recours aux établissements privés a pris du temps pour s’organiser particulièrement dans les régions en situation critique comme le Grand-Est. En effet, les cliniques et les hôpitaux privés ont eux aussi engagé à partir du 14 mars, la déprogrammation massive des soins non urgents – 100 000 opérations non urgentes ont en tout été déprogrammées – mais il a fallu un temps d’ajustement pour utiliser les capacités disponibles dans le secteur privé. Des lits sont restés inoccupés quelques jours, voire quelques semaines. »

 
Le recours aux établissements privés a pris du temps.
 

Faiblesse de l’offre de soins

La première vague a aussi été marquée par une baisse de l'offre de soins : les remboursements de soins pour la médecine de ville ont baissé de 15 et 28% respectivement en mars et avril, par rapport à l'année précédente, et de 34% en mars à 75% en avril pour les spécialistes.

Les urgences ont également été désaffectées, passant de 50 000 passages fin février à 21 000 passages le 21 mars. Il faut ajouter à cela 700 000 interventions chirurgicales qui ont été déprogrammées pendant la première période épidémique.

Conséquence : « le report des activités médicales non indispensables fait craindre une aggravation de certaines pathologies. Certains gestes semi-urgents, apparaissent aujourd’hui urgents et requièrent des soins plus importants. »

 
Le report des activités médicales non indispensables fait craindre une aggravation de certaines pathologies.
 

Les rapporteurs s'interrogent aussi sur l'accès à la réanimation des personnes âgées, sans prendre le risque de conclure que les services de réanimation ont délibérément exclu les personnes de plus de 75 ans de soins en réanimation : « Il n’y a pas eu de doctrine ministérielle ou régionale officielle recommandant d’opérer une régulation fondée sur l’âge, pour l’accès en services de réanimation mais la baisse de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises dans ces services au pic de la crise sanitaire, pose cependant question. »

 
La baisse de la part des personnes âgées de plus de 75 ans admises dans ces services au pic de la crise sanitaire pose question.
 

Hôpital sous-financé

Last but not least : l'épidémie est survenue au moment où les hospitaliers pestaient contre des coupes drastiques dans les budgets hospitaliers, et la fermeture de lits, soit 17500 depuis 2013 : « la réponse hospitalière dans une situation de crise paie le prix d’une tendance longue au désinvestissement dans l’hôpital (un effort passé de 11 % à moins de 6 % des recettes entre 2009 et 2017), par ailleurs grevé par un endettement croissant. »

Ce sous-investissement a failli déboucher sur des catastrophes sanitaires, car l'hôpital a failli manquer de respirateurs mais aussi de médicaments « de la catégorie des curares, des hypnotiques, des anesthésiques et des sédatifs ».

Les auteurs de cette étude n'ont pas non plus oublié les EHPAD et les EHPA, et recommandent une plus forte médicalisation des EHPAD.

En conclusion, la commission formule une série de 29 propositions, portant aussi bien sur l'anticipation des crises, que sur la doctrine en matière de stocks, la gestion des crises sur le territoire, le dépistage, le système de soins et les EHPAD.

Les 29 propositions de la commission d'enquête

1. Reprendre les exercices de crise de type « pandémie » à un rythme régulier

2. Élaborer un plan « pandémie » générique

3. Instituer un ministre délégué, placé auprès du Premier ministre, chargé de l’anticipation des crises, sanitaires ou d’une autre nature

4. Redéfinir la liste des produits et équipements devant figurer dans les stocks stratégiques et leur dimensionnement sous l’autorité du ministre délégué chargé de l’anticipation des crises

5. Mettre fin à la doctrine du stock « tampon » pour instaurer un véritable stock « tournant »

6. Formaliser dans le cadre de la discussion du projet de loi de financement de la sécurité sociale un débat sur le volume et l’état des stocks stratégiques

7. Confier la gestion des stocks stratégiques à un opérateur dont cela constituerait la mission principale

8. Consolider les capacités de production françaises d’équipements de protection individuels

9. Repenser le rôle de Santé publique France dans la logistique de crise et, le cas échéant, adapter le réseau des sites de stockage

10. Accroître le rôle des préfets dans l’organisation logistique de la distribution de produits sanitaires en cas de crise

11. Instaurer des agences départementales de santé sous l’autorité hiérarchique des préfets

12. Rendre aux préfets de département la compétence de la gestion des crises sanitaires

13. Donner un droit de regard aux préfets sur les stocks stratégiques positionnés au niveau zonal

14. Engager la relocalisation en France de l’industrie du diagnostic in vitro

15. Déployer un réseau d’IHU en maladies infectieuses sur l’ensemble du territoire national

16. Soutenir les travaux permettant de mieux apprécier et de prendre en compte la contagiosité réelle d’une personne positive à la Covid-19

17. Renforcer les liens entre la médecine de ville et la médecine hospitalière

18. Mener une enquête approfondie sur les conséquences en termes de santé publique du recul des soins durant la première vague de l’épidémie de Covid-19

19. Renforcer significativement les moyens humains et financiers consacrés à la gestion de la réserve sanitaire

20. Adapter les politiques de formation des personnels médicaux et paramédicaux aux besoins sanitaires présents et futurs

21. Améliorer la polyvalence de certaines professions médicales afin de répondre aux besoins issus de crises sanitaires

22. Dans la lignée du Ségur de la santé, rééquilibrer le partage des pouvoirs à l’hôpital entre les directeurs d’établissements et les représentants du corps médical

23. Dans les EHPADs, associer davantage le conseil de la vie sociale dans la prise de décisions ayant des conséquences pour les résidents et les familles y compris dans la gestion de crise

24. Informer les EHPAD plus en amont de la mise en place de nouvelles mesures.

25. Pérenniser le dispositif des astreintes gériatriques (hotlines) et soutenir la mobilisation des équipes mobiles de gériatrie et les équipes mobiles de soins palliatifs dans les EHPADs.

26. Renforcer le lien entre les EHPA et les services d’hospitalisation à domicile.

27. Encourager le développement de la certification électronique des décès, en particulier dans les EHPA.

28. Associer davantage le conseil de la vie sociale dans la prise de décisions ayant des conséquences pour les résidents et les familles y compris dans la gestion de crise.

29. Revoir en profondeur le modèle des établissements pour personnes âgées dans le cadre de la loi sur le grand âge renforcer la prise en charge des résidents d’EHPAD en organisant le rattachement de ces établissements à un établissement de santé, qu’il soit public ou privé

 

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