Infarctus du myocarde de type 2 : de nombreux patients ne voient pas de cardiologue

8 décembre 2020

AHA Virtuel – On estime que 40% des patients hospitalisés avec un diagnostic d’infarctus du myocarde (IDM) type 2 ne sont pas évalués par un cardiologue au moment de l’admission : ce sont les données d’une étude basée sur une expérience menée pendant plusieurs mois dans un important centre médical, le Massachusetts General Hospital.

Il en découle que ces patients pourraient être privés d’examens, en nombre et qualité, de prescriptions appropriées à la sortie, et ne bénéficieraient pas d’un suivi avec une consultation cardiologique. Cette analyse a été publiée le 9 novembre 2020 dans Circulation :Cardiovascular Quality and Outcomes [2] et présentée lors des sessions scientifiques du congrès virtuel de l’American Heart Association [3] .

Une lacune dans les soins 

Quelles qu’en soient ses limites, cette publication reposant sur l’étude des codes diagnostiques et des dossiers des patients, pose questions sur la façon dont les cliniciens et le système hospitalier prennent en charge les patients admis avec le diagnostic d’IDM de type 2. L’IDM de type 2 survient quand il y a discordance entre apports et besoins myocardiques en oxygène, c’est le cas lors de certaines pathologies médicales aiguës non cardiologiques : septicémie, pneumonie par exemple [1].

« Ces patients sont à haut risque d’événements myocardiques récurrents et je pense que nous devrions, nous cardiologues nous y intéresser plus précisément, en nous penchant sur leurs facteurs de risque et, de cette façon, voir ce que nous pouvons modifier au cours et décours de l’hospitalisation » commente le Dr Cian P. McCarthy, (Massachusetts General Hospital, Boston) pour theheart.org | Medscape Cardiology et principal investigateur.

« Ces résultats mettent réellement l’accent sur cette lacune dans les soins » dit-il. « Personne ne sait comment les cardiologues devraient être impliqués, quels traitements proposer, quels tests effectuer. Et je pense que cela vient essentiellement du manque de données valables telles qu’on les trouve dans les études contrôlées randomisées à même de définir réellement la nature exacte des traitements dont ces patients doivent bénéficier ».

359 patients avec un IDM de type 2

Parmi les 359 patients répertoriés avec un IDM de type 2 pendant huit mois [octobre 2017-mai 2018] dans le centre : 57,7% ont été vu par un cardiologue à l’admission. Parmi ceux-ci, 33,4%, ont eu une consultation de cardiologie et 24,4% ont été admis dans le département de cardiologie, indiquent les chercheurs.

Ces patients-là ont eu plus volontiers un échocardiogramme et un test d’effort. « Ils avaient plus de chance de sortir avec une ordonnance comportant une statine ou un bêtabloquant » et d’avoir une consultation de programmée avec un cardiologue », précise McCarthy.

Un tel suivi « est super important et pourtant, il n’était pas vraiment terrible pour les patients pris en charge par les cardiologues, et il était pire encore dans le groupe traité par les non-cardiologues » constate le Dr L. Kristin Newby (Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina) commentant les résultats pour theheart.org/Medscape Cardiology. « Qu’il s’agisse d’un type 1 ou d’un type 2, les patients devraient avoir une évaluation de leur fraction d’éjection, le plus souvent au moyen d’un échocardiogramme ».

Au sujet de ces constatations, le Dr Newby a ajouté : « je pense que nous pouvons probablement faire mieux dorénavant y compris dans l’IDM de type 1, en effet nous ne savons pas encore précisément si les recommandations concernant un syndrome coronarien aigu sont correctement suivies. »

Cette analyse « met en lumière tous les éléments qui font partie de la définition universelle de l’infarctus du myocarde, et sa mise en pratique pour l’IDM de type 2, qui regroupe effectivement un grand nombre de diagnostics » dit-elle.

« Un groupe important mais hétérogène »

Les pathologies sous-jacentes à la notion de déséquilibre aigu entre apports et besoins en oxygène peuvent être une septicémie, une pneumonie, une anémie, une hypoxie, une hypertension ou encore une hémorragie ce qui n’exclut pas leur association à une pathologie cardiaque comme la fibrillation auriculaire, par exemple.

Les patients ayant un IDM de type 2 sont amenés à devenir « un groupe important mais hétérogène » et le savoir nous aide quand on essaye de porter un diagnostic, remarque le Dr Newby. Cela signifie aussi qu’ils peuvent ne pas être considérés initialement comme des patients cardiaques, conduisant probablement à une moins bonne prise en charge par les cardiologues.

« Je pense que c’est indéniablement un facteur contributif » approuve McCarthy. « Ces patients peuvent être sévèrement atteints avec une septicémie ou une pneumonie, et le premier objectif est de traiter de façon prioritaire cette pathologie qui est aussi la cause de l’infarctus ».

Certains patients seront plus fréquemment évalués par le cardiologue s’ils ont :

  • une hyperlipémie : 67,1% vs 52% (P=0,005) ;

  • des antécédents de maladie coronaire : 58,9% vs 38,8% (P< 0,001) ;

  • des antécédents d’infarctus : 27,1% vs 14,5%(P=0,006) ;

  • une insuffisance cardiaque : 56,5% vs 44,1% (P=0,03).

« Je pense qu’il y a des disparités dans la prise en charge » dit le Dr Newby, mais certaines différences dans cette étude pourraient être en rapport avec leurs symptômes à l’arrivée. Les patients pour lesquels on évoque d’emblée un IDM de type 2 semblent être « ceux qui vont être dirigés vers un cardiologue, à l’inverse ceux qui auront un autre mode de présentation au triage seront admis par un interniste ou un autre service de médecine. Cela peut expliquer certaines divergences observées mais je pense que cela n’explique pas tout ».

Ceux qui sont évalués par un cardiologue auront plus fréquemment

  • un test d’effort : 13,5%vs 3,3% (P=0,002),

  • une échocardiographie transthoracique : 80,2% vs 50,7% (P<0,001),

  • une coronarographie : 21,3% vs 0,0% (P<0,001) ,

  • recevront une ordonnance de sortie avec une statine (74,5 % vs 64,5%, P=0,04) ou un bêtabloquant (72,0% vs 55,9%, P=0,002).

Quant à savoir si ce sont les cardiologues qui majorent le nombre d’examens chez les patients dont ils ont eu la charge ou si, à l’inverse, on leur a demandé d’évaluer ceux parmi les malades qui avaient reçu des examens « n’a pas pu être déterminé à partir des courbes dont nous disposions » reconnait McCarthy.

Ceux qui ont été vus par un cardiologue ont bénéficié de plus d’examens

« Ce que l’on peut dire c’est que ceux qui ont été évalués par un cardiologue ont bénéficié de plus d’examens et cette relation persiste après ajustement sur leurs facteurs de risque à l’entrée dans l’étude » dit-il.

« Les deux assertions sont probablement vraies » observe le Dr Newby. « De base, les cardiologues demandent plus d’examens, mais le patient qui est dirigé vers un cardiologue est aussi celui qui de facto nécessite le plus d’examens. »

Parmi les 90% de patients qui sont sortis de l’hôpital, 38% ont eu un suivi cardiologique avec une visite dans les 6 mois, la médiane étant de 39 jours. Parmi ceux qui ont eu une évaluation hospitalière par un cardiologue, 53% ont bénéficié d’un suivi cardiaque, contre 19% des autres patients (P<0,001).

« Nous manquons d’études prospectives ou de stratégies dans la prise en charge de l’infarctus de type 2 » remarque le Dr Newby. Mais ces études sont difficiles à mettre en place car « le diagnostic d’IDM de type 2 est porté a posteriori une fois que l’on a vérifié l’absence d’athérome coronaire obstructif. C’est en quelque sorte une énigme ».

Des études comme celles-ci sont du type à générer des hypothèses, dit-elle « mais ne sont pas celles qui apporteront des réponses. Les réponses viendront-t-elles des registres ou bien devrons-nous établir des hypothèses thérapeutiques puis les tester dans les populations définies comme ayant un IDM de type 2 ? Au final, je pense que c’est ce type d’études que nous serons obligés de réaliser »

 

Le Dr McCarthy n'a rapporté aucun lien d’intérêt. Les liens d’intérêt des autres auteurs se trouvent dans le rapport. Le Dr Newby a précédemment révélé des honoraires de consultation ou dit siéger à un conseil consultatif pour Ortho Clinical Diagnostics, Roche Diagnostics et Metanomics.

 

L’article a été publié initiallement sur Medscape.com sous le titre: Many Patients With Type 2 MI Don't Get Cardiologist Evaluation. Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

 

 

 

 

 

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