COVID-19: la plasmathérapie efficace chez les immuno-déprimés

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

7 décembre 2020

Villejuif, France — La transfusion de plasma issu de personnes guéries de la COVID-19 s’avère très efficace dans le traitement de malades présentant un déficit en lymphocytes B et infectés par le SARS-CoV2, rapporte une équipe française [1]. Leur étude a porté sur une dizaine de patients, majoritairement atteints d’une hémopathie lymphoïde B. Tous ceux qui étaient sous oxygénothérapie ont vu leur état s’améliorer en quelques jours.

« D’un point de vue scientifique, ce n’est pas surprenant d’avoir un tel résultat chez des patients incapables de produire des anticorps, mais sur le plan médical, l’efficacité de cette approche est impressionnante, surtout dans les formes de COVID-19 peu avancées », a souligné l’auteur principal de l’étude, le Dr Thomas Hueso (Gustave Roussy, Villejuif), auprès de Medscape édition française.

Ces résultats contrastent avec ceux, peu concluants, obtenus dans de récentes études randomisées évaluant la plasmathérapie dans le traitement des formes sévères de COVID-19 (voir encadré). Pour l’hématologue, le recours à cette stratégie est davantage pertinente chez certains patients présentant un déficit en lymphocytes B à la suite d’un traitement d’une hémopathie ou d’une maladie auto-immune par immunosuppresseur.

Traitement à usage compassionnel

En avril dernier, l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) a autorisé le recours au plasma issu de personnes guéries de la COVID-19 (plasma convalescent) dans le cadre d’un protocole d’utilisation temporaire (PUT). Cette utilisation à titre compassionnel vise à traiter les formes sévères de COVID-19 survenant chez des malades ne pouvant pas être inclus dans des essais cliniques.

En collaboration avec des chercheurs de l’hôpital Saint-Antoine (AP-HP, Paris), le Dr Hueso et son équipe du département d’hématologie de Gustave Roussy ont appliqué ce PUT pour évaluer l’efficacité du traitement chez 17 patients atteints d’une hémopathie lymphoïde B (n=15), d’une sclérose en plaque (n=1) ou d’un déficit immunitaire commun variable (n=1), hospitalisés pour une forme chronique de la COVID-19.

Pour rappel, une hémopathie lymphoïde B se caractérise par une prolifération de lymphocytes B. La plupart des malades sont traités par une immunothérapie anti-CD20 (rituximab), qui induit une forte chute des lymphocytes B et, en contrepartie, une altération de la réponse humorale puisque ces cellules immunitaires sont à l’origine de la production d’anticorps.

Parmi les patients, 15 recevaient le traitement par rituximab depuis deux ans, avec une dernière injection en moyenne quatre mois avant l’apparition des symptômes liés à l’infection par le SARS-CoV2. L’absence de lymphocytes B circulant a été constatée chez tous les patients, sauf un, traité pour une leucémie lymphoïde chronique, qui restait toutefois incapable de développer une réponse humorale.

Forme chronique de COVID

Après traitement par rituximab, « certains de ces patients, lorsqu’ils sont infectés par le SARS-CoV2, ne produisent pas suffisamment d’anticorps contre le virus, même après plusieurs semaines de symptômes », précise le Dr Hueso. La réponse immunitaire étant insuffisante, le virus ne peut pas être éliminé et l’infection devient chronique, explique-t-il.

Dans cette étude observationnelle multicentrique, les patients (âge médian de 58 ans) étaient pris en charge dans 13 hôpitaux français, entre mai et juin 2020 pour des symptômes de la COVID-19 persistant depuis une durée médiane de 56 jours. Dix d’entre eux étaient sous oxygénothérapie et deux sous ventilation mécanique.

Le plasma utilisé provient de sujets guéris de la COVID-19 depuis au moins 15 jours. Il a été fourni par l’Etablissement français du sang (EFS) chargé de sa collecte, après consentement du donneur. Chaque patient a reçu deux transfusions consécutives de deux unités de plasma (200 à 220 mL), dans un intervalle de 24 heures.

L’étude révèle que la fièvre est retombée chez tous les patients en 48 heures. A l’exception d’un des deux malades intubés, ils ont pu être sevrés en oxygène dans les semaines qui ont suivi la plasmathérapie. Cette amélioration s’est accompagnée d’une rapide diminution des paramètres inflammatoires associées à la disparition de l’ARN viral dans le sang, indiquent les auteurs.

A appliquer sans trop tarder

Parmi les deux patients intubés, l’un est décédé au bout de sept jours, l’autre a récupéré beaucoup plus lentement et a nécessité une oxygénothérapie prolongée après le retrait de la ventilation mécanique. « L’état des patients intubés est plus difficile à restaurer. Beaucoup d’autres facteurs rentrent en jeu en cas de détresse respiratoire aiguë », souligne le Dr Hueso.

« Une immunité passive avec l’apport de plasma issu de patients guéris de la COVID-19 comportant des anticorps neutralisants dirigés contre le SARS-CoV-2 semble être une approche thérapeutique intéressante avec peu d’effets indésirables dans cette population de patients » présentant une immunité humorale déficiente, estime l’hématologue.

Il reste toutefois à savoir quel est le moment idéal pour administrer ce traitement. Même si le bénéfice d’une telle transfusion à un stade précoce de la COVID-19 n’est pas démontré, « la plasmathérapie devrait être envisagée dans cette population spécifique avant une dégradation de l’état clinique et le besoin de mettre en place une ventilation mécanique », commentent les auteurs.

Le timing optimal pour une transfusion « est difficile à évaluer », ajoute le Dr Hueso. « L’évolution de l’infection par le SARS-CoV2 varie d’un patient à l’autre. Toutefois, la plasmathérapie se montre plus efficace lorsque la maladie est peu avancée. Il faut à tout prix éviter d’attendre une admission en réanimation, qui a des conséquences très lourdes chez ces patients. »

Depuis l’autorisation de l’ANSM, la plasmathérapie a été utilisée pour traiter des formes sévères de COVID19 chez une centaine de patients atteints d’hémopathie, mais aussi de maladies inflammatoires chroniques ou de maladies auto-immunes, comme la polyarthrite rhumatoïde ou la sclérose en plaque, « souvent immunodéprimés par leur traitement ». 

Une thérapie jusque-là décevante

L’administration de plasma de patients guéris du COVID-19 pour traiter les patients présentant une forme grave de la maladie a suscité beaucoup d’espoir. Plusieurs équipes de chercheurs se sont focalisées sur cette approche prometteuse, qui a déjà fait ses preuves dans le traitement de l’infection par le virus Ebola ou par le SRAS, proche du SARS-CoV2. Mais, les résultats se sont montrés décevants.

Dans une étude indienne de phase 2 (essai PLACID), 464 patients hospitalisés pour des symptômes de la COVID-19 ont été randomisés pour recevoir du plasma convalescent ou un placebo, en plus des soins habituels [2]. Résultats : à 28 jours, le taux de patients ayant développé une forme grave ou décédés était similaire dans les deux groupes (19% contre 18% dans le groupe placebo). Des reproches ont toutefois été émis, notamment sur la qualité du plasma.

Un autre essai randomisé, plus récent encore, a montré une absence de modification du score clinique à 30 jours chez 228 patients présentant une forme sévère de la COVID-19 après avoir reçu du plasma, par rapport au groupe contrôle [3]. La mortalité est également apparue similaire entre les deux groupes (10,96% contre 11,43% dans le groupe placebo).

« L’intérêt d’une transfusion de plasma convalescent chez des patients capables de produire des anticorps me parait discutable, surtout à un stade avancé de la maladie », estime le Dr Hueso. « Il vaut mieux cibler les bons patients et savoir administrer le traitement au bon moment. »

 

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