Finérénone : des bénéfices CV chez les diabétiques sans antécédents de MCV

Congrès AHA (virtuel) – En plus de ralentir la progression de la maladie rénale chez les diabétiques, la finérénone, nouvel antagoniste des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) non stéroïdiens, présente des bénéfices cardiovasculaires (CV) chez ces mêmes patients. Et ce, quels que soient leurs antécédents vis à vis de la maladie CV. C'est ce qu'ont montré les analyses de suivi de l'étude FIDELIO-DKD qui a inclus 5674 patients diabétiques de type 2 présentant une pathologie rénale chronique (voir encadré). La prévalence des antécédents CV était de 45,9 %.

« La finérénone a démontré des bénéfices dans la protection primaire et secondaire des pathologies CV » a expliqué le Pr Gerasimos Filippatos (Université d'Athènes, Grèce) lors d'une session scientifique du congrès de l'American Heart Association (AHA). Un traitement par la finérénone réduit les taux de mort CV, d'infarctus du myocarde et d'AVC et d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque en comparaison avec un placebo, de 15 % chez les patients avec des antécédents CV, et de 14 % chez les patients sans antécédent CV.

En revanche, la survenue de complications rénales (critère principal combiné associant l’insuffisance rénale, les décès d’origine rénale et la diminution de 40% de la filtration glomérulaire par rapport au débit initial) diffère selon l'absence ou la présence d'une maladie CV. 

Restent que les résultats de l'essai FIDELIO-DKD placent la finérénone comme un traitement de choix pour la plupart des patients diabétiques ayant une maladie rénale aux côtés des inhibiteurs de SRA et des inhibiteurs du SGLT2.

Bénéfices CV primaire et secondaire

Parmi les patients avec un antécédent de maladie CV, la survenue d'un événement CV s'est produite à un taux de 8,5/100 patients-années chez les patients traités avec le placebo, contre 7,18/100 patients-années chez les patients traités avec la finérénone au cours d'un suivi médian de 2,6 ans. La différence absolue entre les deux groupes était de 1,32/100 patient-années.

Parmi les patients sans antécédent CV (prévention primaire), les taux d'événements CV étaient moitié moins élevés que pour ceux avec un antécédent de maladie CV (prévention secondaire). Dans le groupe placebo, ce taux était de 3,92 /100 patients-années et dans le groupe finérénone de 3,43/100 patients-années, avec une différence absolue de 0,49/100 patients-années.

Moins 30% de complications rénales en cas d’antécédents CV

Parmi les patients avec une MCV à l'entrée dans l'étude, les complications rénales se sont produites à un taux de 9,6 /100 patients-années dans le groupe placebo et à un taux de 6,6 /100 patients-années pour ceux recevant de la finérénone. La réduction du risque relatif est de 30 % avec une différence absolue de 2,46 /100 patients-années.

En revanche, chez les patients sans antécédent de MCV, les complications rénales sont survenues à des taux de 9,1 /100 patients-années dans le groupe placebo et de 8,42 /100 patients-années dans le groupe finérénone. La réduction du risque relatif de 6 % n'était pas significative et la différence absolue était de 0,68 /100 patients-années.

Cette disparité dans les deux groupes traités était significative (P=0,016), soulignent les investigateurs dans un article publié simultanément dans Circulation ^[1]. Cela dit, « quand on fait la somme de tous de les éléments, les résultats suggèrent que la finérénone devrait être utilisée chez les patients avec un diabète de type 2 avec ou sans antécédent CV » a expliqué le Dr Filippatos.

Combiner l'inhibition du SRA et du SGLT2 et la finérénone

« Il y a un réel besoin médical non pourvu chez les patients avec un diabète de type 2 et une maladie rénale chronique » a-t-il ajouté. « Nous avons recours à différents traitements pour les patients insuffisants cardiaques. Il devrait en être de même pour les patients diabétiques présentant une maladie rénale chronique. Les coûts engendrés par la dialyse et la transplantation rénale sont si importants qu'est impératif d'explorer aussi des options permettant de ralentir la progression de la maladie rénale ».

Plus de 99% des patients inclus dans FIDELIO-DKD étaient traitées par un inhibiteur du SRA. Les résultats de l'essai suggèrent donc d'associer au moins les deux, la finérénone et l'inhibiteur du SRA. Moins de 5% prenaient un inhibiteur du co-transporteur de sodium glucose 2 (SGLT2) initialement toutefois les auteurs estiment que leurs résultats ouvrent la voie à une trithérapie, même si cette approche n'a pas été évaluée.

Combiner l'inhibition du SRA et du SGLT2 et la finérénone est « une combinaison potentiellement idéale pour les diabétiques » a commenté le Pr Deepak Bhatt (Harvard Medical School, Boston, Etats-Unis), qui n'a pas participé aux études d'évaluation de la finérénone.

Un profil de sécurité supérieur aux autres ARM

Pour traiter les patients diabétiques ayant une maladie rénale, la finérénone « semble constituer une avancée majeure », a expliqué le Dr Bhatt. Outre les bons résultats sur l'efficacité, plusieurs experts se sont également intéressés à la supériorité de la finérénone en termes de sécurité par rapport à la spironolactone et l'éplérénone. « Je suis un partisan de la spironolactone mais il y a des effets indésirables. Quant à l'éplérénone, elle n'est pas vraiment utilisée » a rappelé le Dr Bhatt.

« Beaucoup de médecins apprécient ces antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (ARM) mais sont conscients que leurs effets indésirables restreignent leur utilisation ». Les ARM, en particulier la spirololactone, sont devenues une classe pharmaceutique clef du traitement de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite, et également dans celui de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée d'après certains, mais aussi de l'hypertension et de l'hyperaldostéronisme primaire. Dans son design, FIDELIO-DKD n'a pas inclus de patients avec une insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite.

Hyperkaliémie réduite 

L'effet indésirable le plus préoccupant de la spironolactone est l'hyperkaliémie. De fait, dans une étude récente, l'hyperkaliémie sévère avait entraîné la sortie de l'essai pour 23 % des participants. Un pourcentage 10 fois supérieur à celui de FIDELIO-DKD où seuls 2,3 % des patients prenant la finérénone ont arrêté l'étude à cause d'une hyperkaliémie.

« Le profil de sécurité globale de la finérénone semble meilleur, y compris pour l'hyperkaliémie » estime le Dr Bhatt. « L'hyperkaliémie liée à la prise de spironolactone n'est pas nécessairement aussi terrible qu'on l'imagine. Avec un suivi prudent, il est possible de la contrôler. Mais la perception est mauvaise ». Sans oublier le problème de la gynécomastie, une inquiétude majeure des hommes traités avec de la spirololactone. La gynécomastie contribue clairement à l'image dégradée des ARM.

En conclusion, la finérénone semble « plus protectrice sur le plan cardiorénal » selon les mots du Dr Fillippatos que les ARM stéroïdiens qui n'ont pas de bénéfices rénaux à la hauteur de ceux constatés dans FIDELIO-DKD.

Par ailleurs, l'efficacité de la finérénone chez les patients avec un antécédent CV devrait être bien mieux documenté grâce à FIGARO-DKD dont les résultats sont attendus l'année prochaine.

 

L'étude FIDELIO-DKD a été financée par Bayer. Le Dr Filippatos a indiqué différents liens d'intérêt : Bayer, Amgen, Boehringer Ingelheim, Medtronic, Novartis, Servier, et Vifor. Le Dr Bhatt a également déclaré des liens d'intérêt, y compris avec Bayer.

 

L’article a été publié initialement Finerenone's Heart Benefits Hold in T2D Without CVD: FIDELIO -DKD sur MDedge/Cardiology, groupe Medscape. Traduit/adapté par Marine Cygler.

 

 

 

 

 

 

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Citer cet article: Finérénone : des bénéfices CV chez les diabétiques sans antécédents de MCV - Medscape - 30 nov 2020.