Traitements médicamenteux des migraines : où en sommes-nous ?

Aude Lecrubier

Auteurs et déclarations

26 novembre 2020

Paris, France — Au cours de son intervention sur les céphalées lors des Journées Nationales de Médecine Générale (JNMG), le Dr Ludovic Morin (neurologue, Paris) a fait le point sur les différents traitements médicamenteux de la migraine et partagé son algorithme thérapeutique personnel [1]. Il est, par ailleurs, revenu sur l’intérêt des nouveaux anticorps anti-R-CGRP.

Avant d’aborder les traitements médicamenteux, l’orateur a souligné l’importance de prévenir les facteurs déclenchants des crises.

En termes de prévention, le sommeil réparateur (quantité et qualité) est essentiel, tout comme la gestion du stress (TCC, relaxation…), le rythme de vie (détente, sport…) et l’hygiène de vie (limiter l’alcool...).

« Le chocolat n’est pas un facteur déclenchant de la migraine », a-t-il précisé.

En termes de traitements, plusieurs options thérapeutiques peuvent être proposées pour calmer la crise. Elles sont efficaces sur la céphalée et ses signes d’accompagnement, mais pas sur l’aura migraineuse. Les traitements de fond, à visée prophylactique, sont eux à discuter au cas par cas.

Les traitements de crise

En cas de crise, le Dr Morin a précisé que le patient devait se mettre dans des conditions calmes, plus ou moins dans l’obscurité et que les médicaments étaient à prendre le plus tôt possible. « La migraine est comme un incendie autour du cerveau, il faut l’éteindre le plus tôt possible », a-t-il expliqué.

 
La migraine est comme un incendie autour du cerveau, il faut l’éteindre le plus tôt possible. Dr Ludovic Morin
 

Les traitements utilisés pour la crise de migraine sont de plusieurs types :

En cas de symptômes peu sévères, le paracétamol est conseillé, hormis en IV (Perfalgan).

Viennent ensuite les AINS, « mais il faut éviter les formes à libération prolongée » :

  • Ibuprofène 400 mg

  • Kétoprofène 150 mg

  • Naproxène

  • Flurbiprofène

  • Diclofénac 50 à 100 mg

  • Aspirine 1000 mg.

Sont également recommandés les triptans « sans grande différence entre les uns et les autres » :

  • Almotriptan

  • Eletriptan

  • Sumatriptan

  • Zolmitriptan

  • Frovatriptan.

L’intervenant a précisé que les patients pouvaient répondre à un AINS et pas à un autre et à un triptan plutôt qu’à un autre, qu’il fallait les essayer.

Enfin, pour le Dr Morin, la lamiline est un vrai antimigraineux qui peut également être prescrit. En revanche, la codéine ou le tramadol doivent être évités.

En cas de non amélioration de la céphalée à deux heures, il est conseillé de changer de classe thérapeutique.

Il a rappelé l’importance d’éviter les abus médicamenteux (>8 jours par mois de la même molécule).

¤ Cas particulier : la migraine cataméniale

La migraine est dite cataméniale quand elle survient exclusivement lors des règles et que le cycle est régulier.

Dans ce cas, une prescription d’oestradiol en per cutané (Oestrogel®) pendant 8 jours est à débuter la veille des règles.

Traitements de fond de la migraine

L’indication d’un traitement de fond dépend de la fréquence des crises (au moins 4 crises par mois) et de la demande du patient, en fonction du retentissement social et professionnelle d’une crise.

Il est essentiel d’expliquer la différence entre les traitements de crise et les traitements de fond, afin d’éviter :

  • les risques d’inefficacité en cas de prise au coup par coup de médicament de fond

  • les risques de surdosage ou d’accoutumance en cas de prise en continu de médicament de crise.

Les antimigraineux de fond pour lesquels une efficacité a été démontrée (méthodologie de grade A) sont :

  • le métoprolol (AMM) et le propanolol (AMM) ;

  • le topiramate ;

  • le divalproate de sodium

Ceux dont l’efficacité est probable (méthodologie de grade B ou c) sont :

  • l’amitriptyline ;

  • l’aténolol, le nadolol, timolol, nebivolol

  • le candésartan,

  • la flumarizine ;

  • l’oxétorone ;

  • le pizotifène ;

  • la venlafaxine.

Ceux dont l’efficacité est douteuse (méthodologie de grade B ou C) sont :

  • la gabapentine.

Le Dr Morin a souhaité partager son algorithme thérapeutique personnel avec l’assemblée de médecins généralistes, « un algorithme qui peut être critiquable », a-t-il souligné.

En premier lieu, il conseille les bêtabloquants (propanolol et aténolol), l’amitriptyline et l’oxétorone qui sont ses médicaments chefs de file. « L’oxétorone est un très bon traitement de fond des migraines notamment pour les migraineux qui ont des problèmes d’insomnie. Mais nous nous battons régulièrement avec le laboratoire fabricant Sanofi-Aventis, car il est souvent en rupture de stock. Ce médicament ne coute rien mais il rend vraiment service au malade », a-t-il précisé.

En deuxième intention, le neurologue propose le topiramate, le candésartan, et la venlafaxine.

« Je donne exceptionnellement du valproate de sodium, uniquement quand je suis poussé dans mes derniers retranchements, avec les précautions d’emploi nécessaire chez les femmes en âge de procréer ».

En ce qui concerne le pizotifène et la flunarizine, il ne les donne jamais. « Je trouve que ce sont des traitements qui sont mal tolérés », a-t-il précisé.

Après initiation d’un traitement de fond, il est recommandé de faire un bilan à trois mois.

Si la fréquence des migraines a diminué de 50 %, le traitement est poursuivi 6 à 9 mois au total. En l’absence d’amélioration, il est conseillé de changer de classe thérapeutique, puis de faire un nouveau bilan à trois mois.

Que penser des anticorps monoclonaux anti-R-CGRP ?

Ces dernières années, les premiers traitements de fond spécifiques de la migraine ont fait leur apparition (voir encadré). Il s’agit des anticorps monoclonaux anti-R-CGRP (calcitonine-gene related peptide) :  l’éptinézumab (IV), l’érénumab (SC), le galcanézumab (SC), et le frémanézumab (SC).

« Leur efficacité a été démontrée avec 2 à 6 jours de migraines par mois en moins et leur tolérance qui a été évaluée sur 12 mois est excellente, équivalente au placebo (sauf réactions locales et constipation). Mais, nous n’avons pas de données sur la sécurité à long terme », a souligné le Dr Morin.

Trois de ces anticorps monoclonaux sont autorisés en France dans la migraine sévère, l’érénumab, le frémanezumab et le galcanézumab mais les négociations sur leur prix restent au point mort, une situation dénoncée par de nombreux neurologues et patients (Lire Les migraineux sévères privés de traitements innovants).

«Nous les attendons depuis longtemps en raison des discussions financières », a souligné le Dr Morin.

Lorsqu’ils seront disponibles, ces traitements seront indiqués comme traitements de la migraine sévère avec au moins 8 jours de migraine par mois, après échec d’au moins 2 traitements prophylactiques et sans atteinte cardiovasculaire ( IDM, AVT, AIT, angor instable ou pontage).

Leur prescription sera réservée aux neurologues et ils auront le statut de médicaments d’exception. Ils ne devront être prescrits chez la femme qu’en association avec une contraception efficace.

Pourquoi cibler le CGRP ?

Le CGRP est un vasodilatateur présent dans les afférences innervant les vaisseaux méningés. Ce neurotransmetteur facilite la transmission synaptique médiée par la signalisation glutaminergique. Il est le principal messager du système trigéminovasculaire et de la céphalée migraineuse. Une augmentation du CGRP dans le sang veineux a été observé pendant les crises de migraine. Le CGRP en intraveineuse déclenche des crises de migraine chez les migraineux mais pas chez les volontaires sains.

 

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