AFFIRM-AHF : le fer en perfusion IV diminue les ré-hospitalisations des patients insuffisants cardiaques

Patrice Wendling

25 novembre 2020

Congrès AHA (virtuel) – Selon les résultats de l’étude AFFRIM-AHF, l’apport de fer intra veineux (IV) diminue nombre de réadmissions pour insuffisance cardiaque (IC) chez les patients ayant un déficit martial et hospitalisés pour une décompensation cardiaque aiguë.

« La carence martiale doit être explorée chez les patients admis pour une insuffisance cardiaque -par un simple prélèvement sanguin- ce doit être maintenant l’objectif thérapeutique » a déclaré le Dr Piotr Ponikowski (Wroclaw Medical University, Wroclaw, Pologne), cardiologue et auteur principal de ce travail présenté lors des Sessions Scientifiques 2020 du congrès de l’American Heart Association (AHA), Les résultats ont été publiés simultanément dans The Lancet [1] .

Bénéfice d’un apport en fer chez des patients insuffisants cardiaques carencés

Un déficit en fer est présent chez 70% des patients ayant une IC et témoigne d’un pronostic péjoratif, indépendamment de l’anémie et de la fraction d’éjection, explique le Dr Ponikowski,

Les études  FAIR-HF [2]CONFIRM-HF [3] et EFFECT-HF [4]  ont montré que les perfusions de fer augmentent la forme physique, améliorent les symptômes et la qualité de vie chez les patients en IC ayant un déficit en fer, L’étude AFFIRM-AHF s’est intéressée au bénéfice d’un apport en fer chez des patients insuffisants cardiaques présentant une carence martiale sur les hospitalisations et la mortalité,

Pour ce faire, la phase 4 en double-aveugle de l’étude AFFIRM-AHF a recruté 1132 patients admis pour une décompensation d’insuffisance cardiaque, carencés en fer, qui ont reçu avant leur sortie de l’hôpital soit une perfusion de carboxymaltose ferrique, soit un placebo salin (utilisation de seringues noires et administration par du personnel non impliqué dans l’étude pour respecter l’aveugle en raison de la couleur foncée du carboxymaltose ferrique ), Le traitement était poursuivi en ambulatoire selon besoin jusqu’à la 24ème semaine après l’inclusion.

A l’entrée les patients avaient une fraction d’éjection ventriculaire gauche <50% et un déficit en fer (ferritine sérique <100ng/mL ou une ferritine entre 100 et 299ng/mL quand la saturation de la sidérophiline était<20%),

L’analyse en intention de traiter du protocole modifié (mITT) a inclus 558 patients dans le groupe carboxymaltose ferrique et 550 patients contrôles, ces patients ont eu au moins une évaluation post randomisation.

A noter que le déroulement de l’étude et le suivi des patients ont été affectés par la pandémie Covid-19, aussi une analyse de sensibilité préspécifiée a été effectuée examinant les patients dans chaque site à la date du premier patient ayant souffert de la Covid-19, a expliqué le Dr Ponikowski.  

Diminution significative de 30% du total des réadmissions

Après 52 semaines, le traitement IV de carboxymaltose ferrique (Ferinject®,[Vifor]) diminue le risque de ré-hospitalisations pour IC et les décès d’origine cardiovasculaire (CV) de 21% comparativement au placebo (293 vs 372 : risque relatif (RR) : 0,79 ; [IC 95%, 0 ;62-1,01]),

Le critère primaire composite n’est pas significatif, en effet la réduction de 26% concerne le risque de réadmissions pour IC (P= 0,013) sans avoir d’effet sur la mortalité CV (P=0,809),

Cette analyse montre une diminution significative de 30% du total des réadmissions (P=0,005) chez les patients ayant reçu le carboxymaltose ferrique (CMF) et également un bénéfice significatif sur les points composites primaires et secondaires,

Notamment, 80% des patients ont seulement eu besoin d’une ou deux injections, de surcroît les hospitalisations pour IC étaient réduites indépendamment du statut anémique.

Table : Evénements primaires et secondaires avec CMF

mITT Population RR or HR* ( IC 95%)

Analyse modifiée Pre-COVID, RR ou HR (IC 95%)

Total hospitalisations IC et décès CV

RR : 0,79 (0,62-1,01)

RR: 0,75 (0,59-0,96)

Total IC Hospitalisations

RR : 0,74 (0,58-0,94)

RR : 0,70 (0,55-0,90)

Décès CV

HR : 0,96 (0,70-1,32)

HR : 0,94 (0,68-1,29)

Première Hospitalisation pour IC ou décès CV

HR : 0,80 (0,66-0,98)

HR : 0,79 (0,65-0,97)

Total Hospitalisations CV et décès CV

RR : 0,80 (0,64-1,00)

RR : 0,77 (0,62-0,97)

* RR : rapport de risque, HR : risque lié au hasard

Réactions enthousiastes

« C’est la première grande étude montrant que la supplémentation en fer IV est capable modifier la façon dont les patients sont pris en charge, notamment ceux qui sont hospitalisés avec une IC » a déclaré l’ex-président de l’AHA, Clyde Yancy (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago) lors de la présentation en conférence de presse.

80% des patients ont seulement eu besoin d’une ou deux injections.

Après avoir remarqué que les praticiens s’avéraient prudents lors des premiers résultats concernant le traitement par le fer IV, il a ajouté «je dois vous féliciter car vous avez modifié notre routine. Il faut que nous réfléchissions à la façon dont nous l’incorporerons dans les protocoles thérapeutiques ».

Marc Pfeiffer (Brigham and Women's Hospital and Harvard Medical School in Boston) un des participants à cette discussion avec la presse reconnait qu’il faisait partie des frileux.

« Je ne suis plus sceptique et je veux les féliciter d’avoir montré qu’il s’agit d’un facteur de risque », a-t-il dit. « C’est une chose de connaître un facteur de risque ; c’en est une autre quand il s’agit d’un facteur de risque modifiable, je pense que c’est cette notion qui est si innovante ici ». 

AFFIRM-AHF va-t-elle changer les recommandations ?

Pour Nancy Sweitzer (directrice de l’University of Arizona's Sarver Heart Center, Tucson) qui participait à la conférence de presse : « AFFIRM-AHF est une étude importante qui devra changer nos recommandations (voir encadré), car elle s’intéresse à cette population à très haut risque souffrant d’IC »

Ceux qui ont un déficit en fer sont les plus âgés, ils ont des comorbidités, restent plus longtemps hospitalisés, ont un taux de ré-admissions plus élevé « Aussi intervenir sur le taux de ré- hospitalisations représente un objectif incroyablement important », insiste-t-elle.

«Dépister et évaluer le déficit en fer sont des notions majeures qui doivent être recueilles chez les patients qui ont une fraction d’éjection ventriculaire gauche <50% admis pour une insuffisance cardiaque décompensée et je pense qu’à cet égard nous tous devons y attacher une grande valeur ».

« J’espère que les recommandations US vont être modifiées, le signal est réellement très positif, vis-à-vis du fer IV, le niveau de recommandation devra probablement être majoré, » a abondé le Dr John McMurray (University of Glasgow, Ecosse) invité au débat.

La recommandation classe IIb de l’American College of Cardiology/AHA/Heart Failure Society précise que le traitement par le fer IV « serait raisonnable » afin d’augmenter le statut fonctionnel et la qualité de vie des patients IC au stade II et III quand ils ont un déficit en fer.

En 2016 les recommandations de The European Society of Cardiology ont placé au niveau Iia, équivalent à « doit être considéré », le traitement par le fer IV, chez les patients ayant un déficit et une IC à fraction d’éjection altérée, symptomatique. 

Tolérance

A noter que ces résultats sont confortés par ceux de l’étude PIVOTAL [5] montrant que la perfusion de fer dans l’insuffisance rénale diminue aussi les hospitalisations pour IC, argumente McMurray, qui souligne par ailleurs que des effets favorables n’ont pas été signalés dans l’étude   IRONOUT [6] au cours de laquelle le fer était donné par voie orale. « Il semble donc que le fer nécessite une administration par voie veineuse » précise-t-il. 

Concernant la tolérance, le traitement avec le CMF est sans danger. Il n’y a pas de différence significative entre le placebo et le CMF concernant les effets indésirables sévères (45 vs 51%) ou ayant nécessité l’arrêt de l’étude (17,5 vs 17,4%) signale-t-il. Les plus fréquents de ces EI ont été des problèmes cardiaques (40,1 vs 44,3%) et des infections (18,2 vs 22,0%).

Des questions restent cependant en suspens comme :  l’explication de la diminution des ré-hospitalisations, quel éventuel bénéfice sur le taux d’hémoglobine, quid de l’existence d’une ischémie, de la relation avec l’âge, le sexe sachant que les femmes sont souvent plus sévèrement sujettes à une carence martiale, a signalé le Dr Nancy Sweitzer.

AFFIRM-AHF est le premier des trois essais en cours concernant l’effet sur la morbi mortalité du traitement par CMF dans l’insuffisance cardiaque, les autres sont FAIR-HF2  [2] et HEART-FID [7] . D’autres résultats sont attendus dans le courant de l’année prochaine avec l’iso- maltose ferrique [Monover®, Aguettant] dans IRONMAN   [8].

 

 

L'étude a été parrainée par Vifor International. Le Dr Ponikowski a reçu des subventions de recherche et des honoraires personnels de Vifor Pharma; et les honoraires personnels d'Amgen, Bayer, Novartis, Abbott Vascular, Boehringer Ingelheim, Merck, Pfizer, Servier, AstraZeneca, Berlin Chemie, Cibiem, Renal Guard Solutions Bristol-Myers Squibb et Impulse Dynamics.

 

Le Dr Pfeffer a déclaré des honoraires d'AstraZeneca, Corvidia, GlaxoSmithKline, Jazz, MyoKardia, Novartis, Roche, Sanofi et Servier; d'autres relations avec DalCor et Novo Nordisk; subventions de recherche de Novartis; et une participation dans DalCor, Sweitzer a signalé des paiements de recherche de Merck et Novartis; et les frais de conseil de Myocardia,

Le Dr McMurray a rapporté des liens d’intérêt avec Amgen, AstraZeneca, Bayer, Boehringer Ingelheim, Cytokinetics, Novartis et Servier, Yancy a rapporté des liens d’intérêt avec Abbott et JAMA Network.

 

Publié initialement sur Medscape,com sous le titre Intravenous Iron Reduces HF Readmissions: AFFIRM-AHF . Traduit et adapté par le Dr Jean-Pierre Usdin.

 

 

 

 

 

 

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....