Sylvain Le Jeune et Guillaume Lamirault, du Club des Jeunes Hypertensiologues, présentent les sessions marquantes du dernier congrès de la Société Française d’Hypertension Artérielle (JHTA) :
Focus sur le thérapeutiques avec un flash sur les diurétiques thiazidiques, les gliflozines et le traitement de l’HTA résistante,
retour sur les nouvelles recommandations HTA de l’enfant et de l’adolescent,
le point sur le dépistage de l’ischémie silencieuse,
et un coup de cœur sur la e-santé.
TRANSCRIPTION
Guillaume Lamirault — Bonjour, je suis le Dr Guillaume Lamirault, cardiologue à l’Institut du thorax au CHU de Nantes et vice-président du Club des Jeunes Hypertensiologues (CjH). Je coanime cette session sur les dernières journées de l’HTA avec Dr Sylvain Lejeune, médecin interniste vasculaire à l’hôpital Avicenne de Bobigny et président du CjH.
Bonjour Sylvain ! Les JHTA ont été pour la première fois 100 % digitales — qu’en as-tu pensé ?
Sylvain Lejeune — Bonjour Guillaume, bonjour à tous. Oui, j’ai trouvé que les JHTA avaient à faire face à un gros challenge cette année, de passer un peu au dernier moment sur une version digitale, et je pense que le pari a été largement relevé. Nous allons essayer de vous présenter des sessions qui nous ont paru particulièrement intéressantes au sein de ce partenariat avec Medscape, qui continue et avec qui on est vraiment ravi de continuer à travailler.
Thérapeutiques : diurétiques thiazidiques, gliflozines, inhibiteurs de la néprilysine
Sylvain Lejeune — Guillaume, qu’as-tu relevé au niveau des sessions sur le snouvelles thérapeutiques ?
Guillaume Lamirault — Je souhaiterais d’abord dire quelques mots sur une communication de Dominique Guerrot, de Rouen, sur la survenue des hyponatrémies sous diurétiques et en particulier les diurétiques thiazidiques, qui sont fréquentes, qui concernent tous les diurétiques thiazidiques et apparentés. Il faut savoir y penser devant toute hyponatrémie chez un hypertendu sous thiazidiques. Dominique a présenté des données récentes de la recherche qui montrent que ces hyponatrémies sous thiazidiques d’une part relèvent d’un mécanisme très spécifique à cette classe de médicaments (par exemple, un mécanisme très différent du mécanisme de l’hyponatrémie sous diurétiques de l’anse), mais sont surtout associés à une susceptibilité individuelle. Et les études montraient que cette susceptibilité était favorisée par des polymorphismes génétiques. Donc le message essentiel associé à ces résultats est que du fait de ses susceptibilités individuelles, il ne faut pas réadministrer les thiazidiques après une première hyponatrémie sous thiazidiques, puisqu’il y a un haut risque de récidive.
Un deuxième point qui m’a intéressé était plusieurs interventions sur les inhibiteurs de SGLT2 ou gliflozines. C’était vraiment la classe phare cette année aux JHTA, elle a été évoquée dans de nombreuses présentations. Bien sûr, on connaît maintenant ce rôle incontournable dans la prévention des maladies rénale et cardiovasculaire (CV), avec des indications chez le diabétique chez l’insuffisant cardiaque et les topos, pour certains, étaient centrés sur le rôle dans la baisse de la pression artérielle. On sait maintenant que ces classes de médicaments apportent une baisse de PA cliniquement pertinente, environ 5 mm Hg de baisse pour la systolique, donc assez comparable à d’autres traitements antihypertenseurs. Cette baisse est stable au cours du temps sur la pression périphérique et centrale, et elle semble meilleure en cas de macroalbuminurie. Il y a, d’autre part, une bonne corrélation entre l’efficacité de prévention des événements CV et rénaux et l’effet de baisse obtenu sur la PA. Finalement, cet effet a également été montré, s’est ajouté aux effets des autres antihypertenseurs, quelle que soit la classe, y compris en association avec les diurétiques. On pourrait donc imaginer une utilisation, par exemple, dans l’hypertension artérielle résistante. Bien sûr, il n’y aura probablement pas d’AMM dans l’HTA en France, donc il faut probablement envisager cette classe chez des diabétiques et des patients insuffisants cardiaques.
Voilà deux choses qui m’ont intéressé sur les aspects thérapeutiques, mais j’imagine que, Sylvain, tu as relevé d’autres interventions.
Sylvain Lejeune — Oui, il y a eu d’autres présentations sur des thérapeutiques certaines qu’on connaît déjà. Notamment Atul Pathak a fait un point sur les inhibiteurs de la néprilysine dans la session qui était consacrée à l’HTA résistante. C’est une classe qu’on connaît, qui est beaucoup utilisée chez l’insuffisant cardiaque, mais c’est vrai qu’il y a eu des données de deux grandes études, notamment avec l’association valsartan-sacubitril qui avait montré que le sacubitril chez l’insuffisant cardiaque, que ce soit à fraction d’éjection altérée dans l’étude PARADIGM, ou dans l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection conservée dans l’étude PARAGON, avait un effet tout à fait intéressant sur la pression artérielle. Et dans ces études, il y avait une balance bénéfice-risque qui paraissait favorable, avec assez peu de toxicité, pas de toxicité majeure en tout cas, repérée dans ces études, et un effet très intéressant sur la pression artérielle chez l’insuffisant cardiaque. Ce qu’Atul Pathak soulignait, c’est qu’on n’a pas d’études consacrées à l’hypertension artérielle avec ce médicament. Certes, le rationnel est intéressant et la balance bénéfice-risque semble favorable, mais comme tout médicament dans l’hypertension artérielle, on aimerait bien avoir des données de morbi-mortalité, ce qui va nous manquer. Donc là aussi, c’est un traitement qui sera sans doute à envisager chez le patient insuffisant cardiaque hypertendu, puisqu’on sait que cela a un effet sur la pression artérielle, mais il nous manque quand même des preuves formelles sur l’amélioration du risque cardiovasculaire.
Il y a deux autres classes thérapeutiques qui ont également été beaucoup développées dans cette session sur l’HTA résistante : d’une part les antagonistes des récepteurs de l’endothéline, avec un très joli topo présenté par Pierre-Louis Tharaux, qui est néphrologue à Paris, et d’autre part les inhibiteurs de l’aminopeptidase A présentés par le professeur Llorens Cortes, qui est directrice de recherche à l’INSERM. Ces deux classes ont également des données très intéressantes en termes de réduction de pression artérielle, aussi bien sur des modèles animaux que sur des critères intermédiaires du risque CV et rénal. On a eu notamment des données très intéressantes avec les inhibiteurs de l’endothéline sur la néphroprotection et également sur des critères de rigidité aortique, de fonctions endothéliales, d’inflammation. Et ils ont également montré, donc ces deux classes thérapeutiques, leur efficacité chez l’homme en phase 2 et 2 B. Donc les inhibiteurs de l’endothéline là aussi agissant sur la pression artérielle et la néphroprotection, et les inhibiteurs de l’aminopeptidase A,
chez les patients hypertendus obèses, dans une belle étude américaine. Mais ces deux produits qui sont dans les pipelines et qui, je pense, vont être assez intéressants dans la prise en charge de l’hypertension artérielle, notamment résistante, sont en cours d’évaluation en phase 3. D’une part l’aprocitentan, c’est l’étude PRECISION qui est en cours pour les inhibiteurs de endothéline dans l’HTA résistante et l’étude FRESH avec le firibastat qui est le représentant, aujourd’hui, des inhibiteurs de l’aminopeptidase avec une étude, là aussi, qui est en cours. Donc deux médicaments, je pense, extrêmement prometteurs dont on va suivre, bien sûr, les résultats des phases 3 dans l’HTA et dans l’HTA résistante.
Nouvelles recommandations chez l’enfant et l’adolescent
Sylvain Lejeune — Les sessions des JHTA est aussi toujours l’occasion d’avoir des points sur des nouvelles recommandations. La société française d’HTA est toujours très en avance et elle apporte beaucoup de choses dans les recommandations, et cette année on a eu la chance de pouvoir voir des données sur les recommandations chez l’enfant et l’adolescent. Guillaume, pourrais-tu nous en donner quelques points clés ?
Guillaume Lamirault —Tout à fait. C’est vrai qu’on attend, maintenant, tous les ans, les dernières recommandations de la SFHTA. Cette année, les recommandations sur l’HTA de l’enfant et de l’adolescent ont été coordonnées par le Dr Duly-Bouhanick, de Toulouse. Comme toujours, c’est un texte assez synthétique, très pratique et qui nous montre qu’il existe surtout de nombreuses spécificités par rapport à la prise en charge de l’adulte, et que cette hypertension de l’enfant relève d’une prise en charge extrêmement spécialisée.
J’ai relevé 6 points que je voudrais mettre en avant :
d’abord sur la mesure de la pression artérielle chez l’enfant : elle n’est pas recommandée en routine avant trois ans, mais est recommandée dans un certain nombre de situations cliniques particulières qui sont parfaitement bien listées dans ces recommandations. Les recommandations insistent que le fait qu’après l’âge de trois ans, cette mesure de pression artérielle doit être systématique, de manière annuelle, chez l’enfant. La mesure utilise une technique manuelle et non oscillométrique, parce qu’elle surestime les valeurs, et elle doit être réalisée au bras droit, puisqu’il est préservé en cas de coarctation aortique. Les valeurs normales : pour estimer si une valeur est normale chez l’enfant, il faut utiliser des abaques qui vont tenir compte de l’âge, de la taille et du sexe. Ces abaques sont fournis dans les recommandations de la SFHTA, donc vous pouvez aller les regarder directement.
pour faire un diagnostic d’hypertension artérielle, on se base sur les valeurs mesurées en comparaison à ces abaques et on considère qu’il faut supérieures au 95e percentile de la population équivalente (âge, taille et sexe comparables) pour faire le diagnostic d’hypertension artérielle. Donc la confirmation du diagnostic est basée sur ces valeurs et sur l’utilisation de mesures répétées en consultation. On n’est donc pas dans la situation de l’adulte, on n’utilisera pas, ici, la MAPA, parce qu’elle ne peut pas être réalisée sur des enfants de taille de moins de 1,20 m et on n’utilisera pas, non plus, l’automesure tensionnelle, qu’on va réserver, chez l’enfant, uniquement au suivi des jeunes patients hypertendus.
le bilan systématique chez tout enfant hypertendu est vraiment le point central, et il faut s’acharner à rechercher une cause d’hypertension secondaire chez ces patients. Bien sûr, on sait que maintenant, chez l’adolescent, l’impact du surpoids, des troubles alimentaires vont faire découvrir de plus en plus d’hypertension essentielle à cet âge, mais il faut quand même continuer, et encore plus chez l’enfant de moins de 6 ans, à rechercher par tous les moyens une hypertension secondaire. Les causes que l’on va retrouver dans 2/3 des cas, ce sont des causes rénales, rénovasculaires ou cardiaques.
la prise en charge après ce diagnostic et ce bilan va relever clairement d’une expertise en hypertension pédiatrique dans la très grande majorité des cas, donc il ne faut vraiment pas hésiter à adresser ces jeunes patients à des collègues spécialisés — néphropédiatres, cardiopédiatres ou endocrinopédiatres. Le bilan complémentaire systématique est basé sur, d’une part la recherche d’anomalies ioniques et rénales, ionogramme, créatinine et DFG calculé avec une formule spécifique, ainsi que la recherche de protéinurie et un sédiment urinaire ; et au moindre doute il faut aussi savoir rechercher un syndrome métabolique avec une glycémie à jeun, bilan lipidique et un bilan hépatique. En plus de ce bilan initial, il faut absolument adresser ce jeune patient au cardiopédiatre pour un ECG et une échographie, afin de rechercher une hypertrophie ventriculaire gauche et une coarctation, et également au néphropédiatre qui réalisera une écho rénale plus un Doppler.
la thérapeutique : dans ce contexte, elle est surtout basée sur un bon diagnostic étiologique et avec une prise en charge adaptée au diagnostic. Je rappelle qu’il existe tout de même un certain nombre de règles hygiénodiététiques et qu’elles sont applicables également aux jeunes hypertendus. Les classes médicamenteuses de première intention dans ce contexte sont les inhibiteurs classiques à longue durée d’action et les bloqueurs du système rénine-angiotensine. Globalement, on va éviter les diurétiques parce que chez les enfants on ne retrouve pas vraiment d’HTA qui sont volodépendantes. La cible thérapeutique est encore une fois adaptée aux abaques. En gros, on se fixe une cible inférieure au 75e percentile des abaques, ou voire, inférieure au 50e percentile pour les formes avec une atteinte rénale sévère.
la contraception chez les jeunes adolescentes : il retenir deux messages assez clairs. D’une part chez une jeune patiente sous contraception œstroprogestative, si on démasque ou découvre une hypertension artérielle, d’abord on arrête ce traitement et on va le remplacer par une contraception microprogestative. Et on va surtout réaliser de façon systématique un bilan d’hypertension artérielle secondaire. Deuxième point, si on a une adolescente hypertendue et qu’on est amené à discuter la contraception, bien sûr on ne proposera pas de contraception œstroprogestative, mais on pourra utiliser une contraception microprogestative, éventuellement un dispositif intra-utérin en cuivre après un avis gynécologique favorable.
Voilà pour ces recommandations qui étaient très complètes, bien faites, et qui sont, bien sûr, disponibles en ligne sur le site de la SFHTA en téléchargement. J’invite tout le monde à aller les lire — c’est vraiment extrêmement intéressant.
Le dépistage de l’ischémie silencieuse
Sylvain Lejeune — Je vais vous parler rapidement d’une autre session qui m’a paru très intéressante, qui était sur le dépistage de l’ischémie silencieuse chez l’hypertendu. C’était une session de mise au point qui recadrait bien les choses. Tout d’abord, il y a eu une présentation sur l’épidémiologie du risque coronaire par Jacques Blacher, et ensuite il y a eu toute une présentation des modalités et de l’intérêt du dépistage de l’ischémie silencieuse chez le patient hypertendu présentée par le Théo Pezel, cardiologue à Lariboisière.
D’abord, le Dr Pezel a rappelé qu’il faut d’abord bien instituer les choses et que 15 % à 25 % des patients hypertendus ont ou peuvent avoir une ischémie silencieuse. C’est donc quand même important de savoir la dépister lorsque c’est nécessaire. Il nous a donc rappelé les indications du dépistage — ce n’est, bien sûr, pas pour tout patient hypertendu et il y a toute une série de recommandations de l’ESC et de l’AHA/ACC récentes, qui recadraient un peu les choses. Alors [on parle] d’ischémie silencieuse, mais chez les patients qui sont symptomatiques, ce n’est plus de l’ischémie silencieuse, mais c’est sûr qu’à un patient hypertendu qui a des symptômes d’angor typique ou atypique, on va lui proposer un dépistage l’ischémie. Chez les patients asymptomatiques, on pourra leur proposer :
lorsque l’électrocardiogramme recommandé dépiste des troubles de la repolarisation qui peuvent évoquer une ischémie, lorsque le patient a d’autres localisations athéromateuses périphériques (carotidienne, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, notamment),
lorsqu’on a une consultation pour une reprise d’activité physique chez un patient de plus de 35 ans et qui a au moins un deuxième facteur de risque cardiovasculaire que l’hypertension,
chez un patient chez qui on estime que le risque CV est élevé. Et vous savez, aujourd’hui on propose, lorsqu’on a au moins deux facteurs de risque CV importants parmi dyslipidémie, tabagisme, hypertension, antécédent CV familial, micro-, macro-albuminurie, obésité abdominale, un âge élevé à plus de 55 ans et une sédentarité.
Donc chez ces patients qu’on a identifiés, chez qui on peut proposer ce dépistage, il faut se rappeler qu’on a trois grands moyens de dépistage l’ischémie silencieuse :
essayer d’analyser la plaque coronaire et d’avoir une imagerie de la plaque coronaire,
faire les tests d’ischémie inductible,
faire une échographie cardiaque, notamment pour dépister un infarctus silencieux.
Concernant l’imagerie de la plaque coronaire, on a eu beaucoup de temps passé sur l’explication de l’intérêt du scanner et du coroscanner.
Concernant la recherche du score calcique, sur le scanner thoracique : ce sont des scanners évidemment intéressants parce qu’ils sont à très low dose, donc extrêmement peu, voire pas irradiants, donc ce sont vraiment des examens intéressants, le dépistage du score calcique, ils ont bon rapport bénéfice-risque. Et le gros intérêt du score calcique sur le scanner thoracique est vraiment de restratifier le risque CV d’un patient chez qui on aura un peu de mal à évaluer le risque coronaire. En effet, ce score calcique coronaire, il faut savoir que lorsqu’il est égal à 0 ou 1, on a 0 % de mortalité à 10 ans — donc déjà, on est sur un patient chez qui on est extrêmement rassuré — alors que s’il est supérieur à 1000, on est à 37 % de risque de mortalité CV à 10 ans. On voit donc bien son intérêt : évaluer le risque d’un patient chez qui on avait un peu de mal à préciser le risque coronaire. Bien sûr, on ne va pas le faire chez un patient que l’on sait déjà à très haut risque. On ne le fera pas chez un patient coronarien en prévention secondaire, ni chez un patient symptomatique. Par contre, cela serait intéressant pour le dépistage d’un patient qui serait à risque CV élevé, mais pas très élevé. Finalement, son intérêt est surtout dans la prise en charge thérapeutique, puisque chez un patient chez qui on va dépister un risque coronarien beaucoup plus élevé, on va essayer encore plus d’optimiser les facteurs de risque, d’encore plus dépister une éventuelle localisation secondaire, et puis cela sera vraiment l’indication des statines, puisqu’on sait qu’un score calcique >100, dans les recommandations aujourd’hui, conduit à la prescription de statines
Deuxième moyen de visualiser la plaque coronaire, le coroscanner : là, son intérêt est surtout dans sa valeur prédictive négative, puisque si un coroscanner ne dépiste pas de sténose coronaire, on a une valeur prédictive négative d’ischémie coronaire à 97 %. C’est vraiment son gros intérêt.
Donc premier moyen de dépistage, l’imagerie de la plaque coronaire, deuxième moyen, c’est le dépistage de l’ischémie par un test d’ischémie inductible. On rappelle que ces tests dépistent une diminution de la réserve coronaire qui ne serait pas détectée lorsqu’on ne fait pas une épreuve d’ischémie. Une sténose coronaire qui ne va parler qu’à l’effort, c’est un peu l’idée. Vous connaissez les différents modes possibles. Le Dr Pezel a vraiment insisté sur le fait que l’épreuve d’effort, aujourd’hui, dans toute cette gamme d’examens, est beaucoup moins intéressante que les autres au niveau de la prédiction du risque coronaire. Il a donc vraiment insisté sur trois examens intéressants : c’est la scintigraphie myocardique, l’échographie de stress et l’IRM de stress. Et c’est un grand spécialiste l’IRM de stress, donc il nous en a beaucoup parlé et il a aussi expliqué — et on le sait — que c’est un examen qui n’est pas forcément très facile d’accès. Finalement, il a réinsisté sur l’importance de changer de test si on a eu une épreuve, enfin un de ces tests qui n’est pas concluant. Il a rappelé que dans 10 % à 25 % des cas, l’un de ces trois tests n’est pas concluant — et dans ces cas-là, il ne faut pas s’arrêter là. Parce qu’il y a une étude très jolie qui a montré que les tests non concluants chez les patients chez qui on réalise ces tests, ce sont les patients qui ont un moins bon pronostic que les patients chez qui on a eu une épreuve concluante. Il faut retenir qu’un test non concluant, souvent, c’est probablement parce que le patient a une petite anomalie qui a rendu le test non concluant, par exemple il n’arrive pas à soutenir un effort important. Le test non concluant est donc un facteur de mauvais pronostic, il faut alors changer d’examen et aller jusqu’au bout pour essayer d’avoir un test concluant dans le dépistage.
Quel intérêt, là aussi, si les épreuves d’ischémie inductible sont positives ? L’intérêt est de dépister là encore les patients à haut risque cardiovasculaire et d’optimiser encore plus le traitement, de les raccrocher à une observance thérapeutique, là aussi avec la prescription des statines, le contrôle du tabagisme, du diabète, d’introduire des IEC sartans, si ce n’est déjà fait. Par contre, aujourd’hui on n’a pas encore des données très satisfaisantes si on prescrit ou pas de l’aspirine, ou est-ce qu’on prescrit ou pas des bêtabloquants. C’est compliqué de pouvoir répondre à cette question aujourd’hui.
Dernier moyen de dépister, une ischémie silencieuse : réaliser une échographie cardiaque et rechercher un infarctus de découverte fortuite asymptomatique – et il rappelé que des études encore publiées récemment ont montré à quel point ces patients chez qui on dépistait un infarctus fortuit avaient un mauvais pronostic CV. C’est là aussi un moyen de réévaluer le pronostic CV de ces patients.
Pour terminer, Guillaume, un petit coup cœur que tu as eu durant ces journées ?
HTA et e-santé
Guillaume Lamirault — Oui, pour finir, je voudrais juste passer un petit message, un coup de cœur sur la e-santé. C’est un domaine qui est en très fort développement actuellement dans le contexte épidémique, mais qui a été depuis longtemps développé dans l’hypertension artérielle. On a eu une session extrêmement intéressante modérée par Xavier Girerd et Marilucy Lopez-Sublet – et je voudrais juste insister sur une application qui s’appelle suiviHTA, qui a été développée par la fondation de recherche pour l’HTA et qui est un outil extrêmement intéressant pour la réalisation des automesures tensionnelles pour les patients. C’est un outil qui est totalement disponible sur le Play Store ou l’Apple Store — vous pouvez aller le télécharger et l’essayer — qu’on est en train de tester avec le CjH avec des très bons retours. Je pense que c’est un outil qui sera vraiment utile et très intéressant dans l’avenir pour nos patients.
Sylvain Lejeune — Merci beaucoup Guillaume. Effectivement, cette application, je pense qu’elle est extrêmement intéressante, n’hésitez pas à la télécharger pour vous et pour vos patients.
Il nous reste à remercier encore beaucoup Medscape pour ce partenariat toujours aussi fructueux. Merci Guillaume d’avoir partagé avec moi ces sessions qui nous ont paru les plus importantes des JHTA 2020.
Nous vous souhaitons à tous des très belles fêtes de fin d’année.
Discussion enregistrée le 18 décembre 2020
Direction éditoriale : Véronique Duqueroy
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Citer cet article: Congrès JHTA : les études marquantes - Medscape - 28 déc 2020.
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