POINT DE VUE

Congrès ACR : la sélection du Pr Francis Berenbaum (partie 1)

Pr Francis Berenbaum

Auteurs et déclarations

8 décembre 2020

Le Pr Francis Berenbaum commente deux présentations majeures du dernier congrès de l’American College of Rheumatology (ACR) : les nouvelles recommandations américaines sur le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, et une étude sur le risque accru de remplacement de genou ou de hanche avec la vitamine K versus un anticoagulant direct.

[Voir la 2e partie ― Sacro-iliite : un diagnostic par intelligence artificielle]

  TRANSCRIPTION

Polyarthrite rhumatoïde : nouvelles recommandations

La première communication de ce congrès américain de rhumatologie concerne les nouvelles recommandations de la prise en charge médicamenteuse de la polyarthrite rhumatoïde par l’ACR.[1] C’est un événement — les dernières remontaient à 2015 et il y a eu depuis beaucoup de nouveautés thérapeutiques, en particulier les inhibiteurs de JAK qui sont désormais classés comme étant des traitements de fond ciblés, synthétiques. Donc on différencie maintenant les biothérapies, qui sont des traitements de fond biologiques, et les traitements de fond synthétiques, ciblés, comme les inhibiteurs de JAK. Pour le moment il n’y a que cette famille dans cette catégorie et ceci « par opposition » aux traitements dits conventionnels synthétiques dans lesquels on va retrouver le méthotrexate, la salazopyrine, le léflunomide ou l’hydroxychloroquine.

Devant une polyarthrite qui n’a encore reçu aucun traitement de fond, c’est le méthotrexate qui est prescrit. Les nouvelles recommandations appuient énormément sur ce traitement de fond comme étant celui à mettre en première intention — c’est vraiment très clair — et plutôt par voie orale. Et si jamais ce n’est pas suffisamment bien toléré, on peut même fractionner en deux prises, et éventuellement rajouter un peu plus d’acide folique.

Mais la nouveauté, du moins la grande différence avec les recommandations européennes, vient du fait que les Américains ne veulent pas de corticoïdes lors de la mise en route d’un traitement de fond de polyarthrite.

 
La grande différence avec les recommandations européennes, est que les Américains ne veulent pas de corticoïdes lors de la mise en route d’un traitement de fond de PR.
 

En Europe, et notament en France, on met souvent une petite corticothérapie au début du traitement pour avoir un effet rapide sur les symptômes. Les Américains considèrent qu’évidemment il va y avoir un effet rapide, mais que ce sera trop difficile, après, pour l’arrêter. Et ils estiment que la balance bénéfice-risque n’est pas en faveur de la mise en route des corticoïdes au début. Alors vous allez me dire « oui, mais dans ces cas-là, que fait-on ? » C’est la grande question... S’appuyer sur les traitements symptomatiques antalgiques, anti-inflammatoires, on sait que parfois ce n’est pas suffisant. Mais c’est vraiment un point sur lequel le Collège américain de rhumatologie a beaucoup insisté, au point même que si jamais le patient a un traitement de fond qui n’est pas lui-même suffisant pour atteindre la cible (qui est soit la rémission, soit la faible activité de la polyarthrite), ils considèrent que des corticoïdes sont nécessaires pour atteindre cette cible, alors il faut dans ces cas-là changer de traitement de fond plutôt que de rester avec cette petite corticothérapie au long cours. C’est donc un point particulièrement important et je voulais vraiment insister sur cet aspect des recommandations. Pour le reste, c’est très proche des recommandations européennes (EULAR) et je ne vais donc pas rentrer dans les détails.

Arthrose : vitamine K ou AOD ?

La deuxième étude [2] que j’ai retenue concerne l’arthrose. C’est une présentation qui a été faite en session plénière et que j’ai trouvée intéressante parce que cela fait des années que l’on parle du rôle de la vitamine K dans la pathogénie de l’arthrose, et ceci en s’appuyant sur beaucoup d’études expérimentales. Ce qu’il faut avoir en tête, c’est que la vitamine K est un cofacteur impliqué dans la régulation de la minéralisation. Donc lorsque les niveaux de vitamine K sont insuffisants, on va avoir une sorte d’inhibition de l’inhibition de la minéralisation — « moins x moins = plus. » Cela veut dire qu’il va y avoir plus de minéralisation si on manque de vitamine K. Or, on sait maintenant que dans l’arthrose, la minéralisation des couches profondes du cartilage est probablement un problème et on cherche plutôt à l'éviter. On peut donc faire le lien entre un déficit en vitamine K et l’arthrose. C’est la base pour bien comprendre la suite. Il y a eu beaucoup d’études cas-témoins et même une étude randomisée contrôlée avec supplémentation en vitamine K pour voir si, au bout du compte, on faisait moins d’arthrose ou moins de progression de l’arthrose, et il y avait des signaux qui allaient dans ce sens.

Pourquoi la nouvelle étude []présentée à l'eACR 2020 est-elle particulièrement intéressante ? Parce qu’elle a regardé, cette fois-ci, les conséquences d’un traitement par warfarine (un anti-vitamine K). Cela n’avait jamais été fait jusqu’à présent. La warfarine antagonise la gamma-carboxylation des protéines dépendantes médiées par la vitamine K et c’était tout à fait intéressant d'évaluer, lorsqu’un patient est sous anti-vitamine K – la raison plus classique étant l'arythmie complète par fibrillation auriculaire – le risque d’avoir une prothèse totale de genou ou de hanche comparativement à un anticoagulant direct (qui a un effet direct sur une voie de la coagulation et qui ne passe pas par l’inhibition de la vitamine K). Pour cela, les auteurs se sont basés sur un registre très important en Angleterre, une base de données tout à fait considérable, qui s’appuie sur les données des médecins généralistes, et ils ont pris tous les adultes qui avaient entre 40 et 80 ans et qui avaient reçu pour l’arythmie, soit de la warfarine, soit cet AOD, pendant l’année qui a précédé la pose d’une prothèse de genou ou de hanche pour une arthrose. Ils ont également associé cela à quatre contrôles, qui étaient ajustés pour l’âge, le sexe et la date d’indexation.

Résultats : en regardant par une approche analytique, une régression logistique conditionnelle, les résultats sont les suivants : 913 personnes avaient eu une prothèse totale de genou ou de hanche. 56,3 % des patients qui avaient subi une arthrose de genou ou de hanche et qui avaient une arythmie étaient sous warfarine contre 43,6 % des patients qui étaient sous un anticoagulant direct, ce qui fait un odds ratio de 1,58, donc 58 % plus de risque d’avoir une prothèse lorsque l’on est sous warfarine comparée à un anticoagulant direct.

De plus, le risque augmentait avec la durée d’utilisation du traitement.

Donc la conclusion est que "oui, l’utilisation de la warfarine est bien associée à un risque accru de remplacement de genou ou de hanche par rapport à l’utilisation d’un anticoagulant direct" et les auteurs ont terminé leur présentation en disant que peut-être qu’il faut vraiment faire, maintenant, un vrai essai clinique comparatif randomisé sur la supplémentation en vitamine K dans l’arthrose ; c’est tout à fait intéressant et cela soulève dès maintenant la question à savoir : lorsqu’on a une arthrose et que l’on veut éviter une progression de cette arthrose, si on a le choix, peut-être qu’il ne faut pas privilégier les AVK par rapport à un anticoagulant direct. Vous allez me dire qu’actuellement c’est déjà le cas — lorsqu’on a une arythmie, de toute façon, on privilégie plutôt ce traitement. En tout cas, j’ai trouvé cette présentation tout à fait intéressante, et elle ouvre sur de nouvelles perspectives dans l’arthrose.

 
L’utilisation de la warfarine est bien associée à un risque accru de remplacement de genou ou de hanche par rapport à l’utilisation d’un anticoagulant direct.
 

[Voir ACR 2e partie ― Sacro-iliite : un diagnostic par intelligence artificielle]

 

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