La revue de presse en oncologie

Oncologie : les études marquantes en 2020, avec Constance Thibault

La biblio de 2020

Dr Constance Thibault

Auteurs et déclarations

24 décembre 2020

TRANSCRIPTION

Bonjour à tous et bienvenue sur Medscape. Je suis le Dr Constance Thibault, oncologue médical à l’hôpital européen Georges Pompidou, à Paris, et je vais essayer de vous résumer de manière assez synthétique les principales actualités en oncologie concernant la prise en charge des tumeurs urogénitales, des cancers pulmonaires et puis on terminera sur une petite actualité dans le cadre, évidemment, de la pandémie de COVID.

Cancer pulmonaire

ADURA : Si je devais résumer les principales actualités de année 2020 dans le cancer pulmonaire, je commencerais par les résultats de l’étude ADAURA. C’est une essai de phase 3 qui évaluait l’intérêt de l’osimertinib, donc un inhibiteur de l’EGFR, en traitement adjuvant dans les cancers pulmonaires, avec une mutation de l’EGFR qui pouvait être la mutation del 19 ou celle de l’exon 21 après un traitement chirurgical. Cela concernait les patients atteints d’une maladie de stade IB à IIIA, et les patients pouvaient avoir reçu une chimiothérapie, donc le traitement par anti-EGFR se faisait en plus de la prise en charge standard et donc potentiellement en plus de la chimiothérapie.

Les patients étaient randomisés entre soit un traitement par osimertinib, soit un traitement par placebo, et ce pour une durée de trois ans avec comme critère de jugement principal la survie sans récidive. Les résulats qui ont été présentés à l’ESMO cette année étaient ceux d’une analyse qui n’était pas prévue initialement, mais qui a conduit à lever l’aveugle en raison des résultats très nettement en faveur de l’osimertinib dans la population générale, avec un hazard ratio qui est de quasiment 0,20 et qui va un petit peu varier en fonction du stade de la maladie (avec un hazard ratio qui va être un peu moindre pour les stades IB, à 0,50, pour les stades II à 0,17, et pour les stades IIIA à 0,12). Donc des hazard ratio très nettement en faveur de l’osimertinib. Ce sont uniquement des données en termes de survie sans récidive. On attend donc avec impatience les résultats en termes de survie globale, mais c’est très encourageant et cela devrait probablement ancrer cette thérapeutique ciblée en traitement adjuvant dans la prise en charge de ces cancers. En tout cas, cette étude a fait l’objet d’une publication dans le New England Journal of Medicine et on espère que ces résultats seront suivie de l’obtention d’une AMM et d’un remboursement.

LungART : La deuxième étude majeure qui devrait changer les pratiques est une étude française qui s’appelle l’étude LungART et qui a été conduite par Cécile Le Péchoux, radiothérapeute à l’institut Gustave Roussy. C’était une étude qui a très majoritairement inclus ses patients en France. L’objectif était d’aller jusqu’à 700 patients, finalement l’étude s’est arrêtée au bout de l’inclusion d’à peu près 500 patients – une période d’inclusion assez large, sur 11 ans

Cette étude évaluait l’intérêt de la radiothérapie médiastinale chez les patients avec un cancer pulmonaire localisé, mais avec une atteinte N2 : ce traitement par radiothérapie médiastinale se faisait aussi en complément de la prise en charge classique, donc chirurgie + une chimiothérapie périopératoire et le critère de jugement principal était la survie sans récidive.

Malheureusement l’étude est négative pour son critère de jugement principal — il y avait une diminution du pourcentage de récidive d’environ 15 %, mais cela n’atteignait pas le seuil de significativité. Il y avait aussi une diminution du risque de rechute au niveau locorégional — de quasiment de moitié, mais cela n’était pas le critère de jugement principal — et il y avait, quand même, un peu plus de toxicité, notamment au niveau cardiovasculaire. Donc on verra ce que donnent ces résultats avec un peu plus de recul. Ce sera aussi intéressant de regarder les éventuels malades qui pourraient tirer un bénéfice en fonction des sous-groupes de patients inclus dans cette étude. C’est vrai que jusqu’à maintenant, il y avait une pratique un peu hétérogène — certains centres irradiaient les malades, d’autres n’irradiaient pas les patients. En tout cas, cette étude va plutôt en défaveur d’une radiothérapie médiastinale en traitement adjuvant des cancers pulmonaires N2.

Les tumeurs urogénitales

Novelles AMM : Dans le cancer du rein, notamment sur la première ligne métastatique à cellules claires, je dirais que la première nouveauté cette année ce n’était pas tant les résultats d’études, mais plutôt l’obtention d’une AMM et surtout d’un remboursement de deux combinaisons de traitement en première ligne : le pembrolizumab et l’axitinib, qui se basait sur les résultats de l’étude KEYNOTE-426 [NCT02853331], qui avait déjà été publiée, et la combinaison nivolumab + ipilimumab qui, elle, se basait sur les résultats de l’étude CHECKMATE 214. Dans ces deux études, le combo de traitement avait été comparé aux sunitinib et avait montré un avantage à la combinaison de traitement. Donc on est très heureux de pouvoir, désormais, en 2020, proposer ces combinaisons de traitements à nos patients, sachant que le combo pembrolizumab plus axitinib peut être proposé quel que soit le groupe pronostic au moment de la rechute ou du diagnostic de maladie métastatique, alors que le traitement nivolumab plus ipilimumab est uniquement réservé aux patients de pronostic intermédiaire ou mauvais.

Autre combo : Il y a eu également cette année une actualité avec l’arrivée d’un troisième combo : ce sont les résultats de CHECKMATE 9ER présentés à l’ESMO. L’étude évaluait l’association cabozantinib + nivolumab avec, là encore, des résultats en faveur de cette combinaison par rapport au sunitinib — l’inclusion d’un peu plus de 600 patients — et je dirais que la petite particularité de cette étude est qu’il y avait assez peu de patients qui progressaient d’emblée sous ce traitement — uniquement 5 % des patients — alors que dans les autres études on est à peu près à deux fois plus de patients progresseurs, d’emblée. En revanche, cette combinaison-là n’a pas encore ni d’AMM, ni de remboursement.

Cancers urothéliaux : Concernant la prise en charge des cancers urothéliaux, il y a eu pas mal d’actualités, avec des résultats parfois décevants, parfois plutôt positifs. Je commencerais par les décevants : ce sont les résultats de deux études qui évaluaient l’immunothérapie en première ligne dans les cancers urothéliaux métastatiques. Il s’agissait de l’étude KEYNOTE-361 [NCT02853305] qui évaluait le pembrolizumab seul ou en association à la chimiothérapie par platine-gemcitabine en comparaison à la chimiothérapie seule ; la deuxième étude s’appelle DANUBE, elle évaluait un anti PD-L1 – le durvalumab — seul ou en association au trémélimumab, un anti CTAL4, en comparaison là encore à la chimiothérapie par platine-gemcitabine. Ces deux études ont quand même inclus plus de 1000 malades et, malheureusement, elles sont négatives sur le critère de jugement principal et ne placent donc pas l’immunothérapie en première ligne de traitement chez les patients avec un carcinome urothélial métastatique. En revanche, on a eu des résultats beaucoup plus réjouissants avec l’immunothérapie, cette fois-ci en maintenance, avec l’étude JAVELIN Bladder, qui évaluait la place de l’avélumab, un anti PD-L1, en traitement de maintenance après une chimiothérapie de première ligne par platine-gemcitabine. Et ce traitement de maintenance n’était évidemment proposé qu’aux patients dont la maladie était contrôlée après au moins quatre, maximum six, cycles de chimiothérapie par platine gemcitabine. On avait là un net bénéfice en faveur d’un traitement de maintenance par avélumab avec un bénéfice en survie globale en valeur absolue de sept mois, un hazard ratio à 0,69, et l’analyse en sous-groupes qui montre que l’ensemble des patients semble tirer bénéfice de ce traitement, quel que soit le statut PD-L1, quelle que soit la réponse à la chimiothérapie et quel que soit le sel de platine utilisé en première ligne. Et l’avenir s’éclaircit aussi un petit peu dans le cancer urothélial métastatique avec des résultats de plus en plus probants avec les anticorps conjugués, notamment l’enfortumab védotin et le sacituzumab govitécan, qu’on ne peut pas encore prescrire en pratique, mais dont on devrait avoir les résultats des études de phase trois au courant de 2021, voire 2022.

Cancer de la prostate : Pour terminer sur les tumeurs urogénitales, la principale donnée dans le cancer de la prostate concerne l’étude PROfound qui a fait l’objet de deux publications dans le New England Journal of Medicine . Ellle évaluait la place de l’olaparib, un inhibiteur de PARP, en traitement chez des patients avec un cancer de la prostate résistant à la castration, métastatique, préalablement traités par au moins une nouvelle hormonothérapie ou une hormonothérapie de nouvelle génération. Il y avait un bénéfice très net en termes de survie sans progression radiologique en faveur de l’olaparib et, cette fois-ci, on a eu les données actualisées en termes de survie globale, qui est un critère de jugement secondaire, là encore en faveur de l’olaparib. Donc il y a eu une AMM qui a été octroyée par l’agence européenne du médicament, mais qui a été restreinte uniquement aux patients avec des mutations somatiques ou germinales BRCA1 ou BRCA2, pas les autres mutations des gènes impliqués dans la réparation de l’ADN. Pourquoi ? Parce que c’est vrai, quand on regarde l’analyse en sous-groupe de cette étude, on a l’impression que les patients qui semblent en tirer le plus grand bénéfice sont ceux avec des mutations BRCA.

Une actualité qui ne va pas forcément changer nos pratiques, mais qu’on attendait avec impatience, ce sont les résultats en termes de survie globale chez les patients traités par hormonothérapie de nouvelle génération avec un cancer de la prostate résistant à la castration, mais cette fois-ci non métastatique, les patients qu’on dit être CRPC M0 ou NM-CRPC. Ce sont des patients qui sont mis sous castration pour une récidive biologique et qui deviennent résistants à la castration sans qu’on puisse mettre en évidence de métastases sur les bilans d’imagerie classiquement utilisés à l’époque où les études ont été conduites — donc à l’époque, c’était surtout la scintigraphie et le scanner. Donc il y a trois molécules qui ont été évaluées : le darolutamide, l’enzalutamide et l’apalutamide. Toutes avaient montré un bénéfice en termes de survie sans métastases, mais là, les trois études ont montré qu’il y avait aussi un bénéfice en survie globale, avec un peu plus de recul. Donc cela ancre vraiment ces trois molécules dans l’arsenal thérapeutique de ces patients pour lesquels il y avait un vrai besoin jusqu’à maintenant.

COVID-19 et cancer

Un dernier mot sur l’impact du COVID chez nos patients qu’on est amené à prendre en charge pour un cancer. De plus en plus d’études vont dans le même sens — majoritairement des études rétrospectives qui montrent que les patients atteints d’un cancer traités pour leur cancer sont plus à risque de faire à la fois une infection à COVID et des formes sévères. Notamment, il y a de plus en plus d’experts, voire même de sociétés savantes, qui recommandent l’utilisation de G-CSF de manière un peu plus large qu’habituellement. C’est vrai que classiquement, on met en place un traitement par G-CSF en prévention primaire de la neutropénie fébrile, en cas de risque de neutropénie fébrile sous protocole de chimiothérapie de plus de 20 %. Là, il est recommandé de l’utiliser dès lors que le risque de neutropénie fébrile est supérieur à 10 %.

Enfin, plus récemment, il y a eu un communiqué de presse fait par le Pr Jean-Yves Blay, qui est le président d’UNICANCER, concernant une étude qui va être publiée prochainement et qui rapportait l’expérience de 18 CLCC concernant l’impact de l’épidémie de COVID entre janvier et juin (donc l’impact de la première vague de cette pandémie). Elle estimait le risque de décès supplémentaires liés à la pandémie – entre 1000 et 6000 décès supplémentaires ― avec moins de patients qui vont être diagnostiqués pour un cancer (avec une diminution de ces diagnostiques de 30 % à 50 % en fonction des types de cancer). Donc le message à faire passer est vraiment de pousser les patients à continuer de se faire diagnostiquer et prendre en charge de manière la plus normale possible, malgré cette pandémie.

À bientôt sur Medscape.

 

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