Quiz express : l’hyperactivité vésicale

Dr Bradley Schwartz

Auteurs et déclarations

27 novembre 2020

Les recommandations de l'AUA/SUFU précisent le traitement de l'hyperactivité vésicale :

En premier lieu, chez tous les patients souffrant d'hyperactivité vésicale, les thérapies comportementales doivent être proposées. Hormis des conseils simples à la base des observations faites sur le calendrier mictionnel, l’approche conservatrice comprendra la rééducation comportementale et alimentaire, la rééducation périnéale ainsi que l’entraînement vésical. Une réduction de l’apport hydrique journalier de 25% diminue de manière significative les symptômes. La physiothérapie périnéale avec biofeedback devrait être proposée à tous les patients (et en particulier les patientes), le renforcement des muscles du plancher pelvien permettant de regagner le contrôle en supprimant l’envie d’uriner.

Les thérapies comportementales peuvent être combinées avec une approche pharmacologique :

  • Les agents anti-muscariniques oraux ou les agonistes des récepteurs bêta-3 adrénergiques oraux doivent être proposés comme traitement de deuxième intention. Si une formulation à effet immédiate et une formulation à libération prolongée sont disponibles, alors les formulations à libération prolongées doivent être prescrites de préférence en raison du moindre risque de sécheresse buccale.

  • L'oxybutynine transdermique peut être proposée comme traitement de deuxième intention.

  • Si le traitement anti-muscarinique est insuffisant pour le contrôle des symptômes et/ou si des effets indésirables apparaissent, il est possible de proposer une adaptation des doses, un autre médicament anti-muscarinique ou un agoniste des adrénorécepteurs bêta-3.

  • Une thérapie combinée (agent anti-muscarinique et agoniste des adrénorécepteurs bêta-3) peut être proposée en cas d’inefficacité thérapeutique d’une monothérapie.

  • Les agents anti-muscariniques ne doivent pas être administrés aux patients atteints de glaucome à angle étroit, sauf en cas d’avis contraire de l’ophtalmologiste. Ils doivent par ailleurs être utilisés avec une extrême prudence chez les patients présentant une altération de la vidange gastrique ou des antécédents de rétention urinaire.

  • Abandonner un traitement efficace par des agents anti-muscariniques, en raison d’une constipation ou d’une sécheresse de la bouche, ne doit être envisagée qu’en cas d’échec des traitement adjuvants (laxatifs), d’une meilleure gestion des fluides, d’une modification de la dose ou d'un recours à d’autres agents anti-muscariniques.

  • La prudence doit être de mise lorsqu'on prescrit des agents anti-muscariniques à des patients qui utilisent d'autres médicaments aux propriétés anticholinergiques.

  • Les limites liées aux anticholinergiques ont encouragé le développement de substances pharmaco-dynamiquement mieux ciblées. Des récepteurs adrénergiques bêta-3 ont pu être identifiés dans le muscle détrusorien et dans l’urothélium. Par l’intermédiaire du messager secondaire AMPc, ces substances entraînent une relaxation du détrusor lors de la phase de remplissage, ce qui améliore la capacité vésicale sans pour autant avoir un effet contraignant sur la phase de vidange. Un agoniste des récepteurs bêta-3 est actuellement sur le marché, le mirabégron ; et le solabégron est en cours d’AMM pour l’Europe.

  • La toxine botulinique empêche la transmission du signal nerveux en bloquant la libération de l’acétylcholine par les terminaisons neuronales du détrusor. Le dosage habituel est de 100 à 200 unités en dix à vingt injections intra-détrusoriennes par cystoscopie. L’efficacité habituelle est de six mois. Environ 5% des patients vont développer une rétention urinaire aiguë, raison pour laquelle un consentement éclairé ainsi que l’apprentissage de l’auto-sondage sont recommandés en préopératoire.

  • Les cliniciens peuvent proposer la stimulation du nerf tibial postérieur ou une neuromodulation sacrée comme traitement de troisième ligne chez des patients soigneusement sélectionnés. La stimulation du nerf tibial postérieur (PTNS) ainsi que la neuromodulation (NM) sacrale représentent des alternatives thérapeutiques intéressantes en cas d’HAV réfractaire.
    Le principe de la PTNS consiste en une stimulation de la racine sacrée S3 de manière rétrograde par le nerf tibial postérieur en plaçant une aiguille au niveau de la cheville. Il s’agit d’un traitement ambulatoire sur une durée d’environ trois mois avec une efficacité comparable à la pharmacothérapie. Des traitements répétitifs sont fréquemment nécessaires à cause d’une diminution de l’effet au bout de six à douze semaines.

  • Dans de rares cas, une cystoplastie d'auto-augmentation vésicale ou une correction des troubles de la statique pelvienne peuvent être proposées en dernier recours.

 

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