L’alcoolisation de la veine de Marshall, traitement adjuvant de la FA persistante

Megan Brooks

16 novembre 2020

Houston, Texas – Les résultats de l’étude VENUS, montrant le bénéfice d’injections d’alcool dans la veine de Marshall simultanément à l’ablation par cathéter de la fibrillation auriculaire (FA) persistante, viennent d’être publiés.

Ces données initialement présentées au congrès virtuel de l’American College of Cardiology (sessions scientifiques) et World Congress of Cardiology sont publiées dans le JAMA du 27 octobre [1].

Quel rationnel ?

Le résultat de l’ablation par cathéter de la FA persistante est limité, la répétition des procédures est souvent nécessaire. Le tissu nerveux de la veine de Marshall est un déclencheur de FA, il peut être inhibé par infusion rétrograde d’alcool (voir encadré).

Combiner l’ablation par cathéter et infusion d’alcool dans la veine de Marshall est une technique de plus en plus utilisée aux Etats Unis, capable d’augmenter les chances de maintien en rythme sinusal, commente le Dr Miguel Valderrábano (Methodist DeBakey Heart and Vascular Center, Houston, Texas), rapporteur de l’étude VENUS, pour the heart.org | Medscape Cardiology.

 « Si vous vous référez aux cas postés sur Twitter, il y a de plus en plus d’opérateurs réalisant cette technique. Nous et d’autres l’utilisons en routine au cours de la première ablation d’une FA persistante » affirme le Dr Valderrábano.

343 patients dans VENUS

L’étude VENUS a été effectuée dans 12 centres aux USA. L’essai a inclus 343 patients (âge moyen 66,5 ans, dont 261 hommes) qui souffraient d’une FA persistante symptomatique (FA durant plus de 7 jours) réfractaire à au moins un antiarythmique.

Les participants ont été répartis au hasard pour ablation par cathéter seul (158 patients) ou par ablation par cathéter associée à un à quatre bolus d’alcool dans la veine de Marshall (185 patients). L’alcoolisation a finalement été possible chez 155 des 185 patients (succès de la procédure 84%).

Le critère primaire était l’absence de FA ou de tachycardie auriculaire d’une durée de plus de 30 secondes au décours de la première procédure, sans prescription d’anti arythmique, aux contrôles des 6ème et 12ème mois.

Ce critère a été recensé chez 49,2% des patients ayant eu l’alcoolisation de la veine de Marshall contre 38% chez ceux qui n’ont pas eu la perfusion d’éthanol. Une différence absolue de 11,2% significative (Risque lié au hasard [HR] 0,63 ; [IC 95% : 0,41-0,97] ; P=0,04)

Quant au retentissement de la FA, un critère secondaire, il est nul à 6 et 12 mois chez 78,3% des patients dans le groupe infusion d’éthanol et chez 67,9% dans le groupe contrôle.

L’absence de récidive de FA après d’autres procédures (62,2% vs 53,8% ; P=0,04) et le succès du bloc isthmique mitral (80,6% vs 51,3% ; P<0,001) ont également été améliorés chez les patients qui ont eu l’alcoolisation.

De meilleurs résultats pour un taux d’événements indésirables identiques

« La perfusion de la veine de Marshall par l’éthanol n’augmente pas les complications liées à la procédure. Le taux d’événements délétères était superposable dans les deux groupes de patients » mentionnent les auteurs dans leur article.

La complication principale dans le groupe perfusé était une surcharge volémique qui a nécessité l’utilisation de diurétiques chez 10 patients comparés aux 2 patients du groupe témoin.

« Comme pour toute nouvelle technique nous devons faire des efforts pour mieux la maîtriser », précise le Dr Valderrábano à theheart.org/Medscape Cardiology.

« Si vous la considérez comme une variante de l’angioplastie, [voir encadré], alors c’est une angioplastie facile, mais comme la plupart des rythmologues n’effectuent régulièrement des angioplasties, c’est une procédure en dehors de leur territoire de prédilection » note-t-il.

« Le succès de l’intervention sur la veine de Marshall est de 155/185 patients dans l’étude mais il est plus important dans les centres qui en effectuent un nombre important (>90%) Cela suggère que l’expérience améliorera les réussites. Les échecs sont plus en rapport avec l’absence de veine de Marshall » explique-t-il.

 

La veine de Marshall correspond au reliquat embryonnaire de la veine cave supérieure gauche et se termine dans le sinus coronaire. Sa paroi fibreuse (qui lui vaut aussi le nom de ligament de Marshall) est propice aux déclenchements de FA. Par sa situation au niveau de l’isthme mitral, la veine de Marshall conduit à la pérennisation de flutters auriculaires gauches.

Elle est atteinte par cathétérisme du sinus coronaire puis angiographie sélective. La veine est ensuite occluse par un ballonnet, l’alcoolisation effectuée en amont par bolus successifs, si possible à plusieurs niveaux. La veine est ainsi sclérosée, de surcroît l’alcoolisation crée aussi un micro-infarctus atrial gauche.

 

L'étude VENUS a été financée par une subvention des National Institutes of Health / National Heart, Lung, and Blood Institute, avec le soutien supplémentaire de Charles Burnett III et Lois et Carl Davis Centennial Chair dotations et Houston Methodist Research Institute. Valderrábano a déclaré avoir été consultant pour Biosense Webster; un conférencier pour Boston Scientific; membre de soutien à la recherche pour Circa Scientific; et consultant et conférencier pour Baylis Medical.

 

 

L’étude a été publiée initiallement sous le titre VENUS: Vein of Marshall Ethanol Infusion for AF. Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

 

 

 

 

 

 

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