POINT DE VUE

COVID : maîtriser la 2e vague et prévoir à long terme, interview de Benjamin Davido

Véronique Duqueroy

11 novembre 2020

Paris, France De retour de convalescence après avoir, comme de nombreux soignants hospitaliers, contracté le SARS-CoV-2, le Dr Benjamin Davido, infectiologue à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches, répond à nos questions sur la situation sanitaire actuelle. Alors que la France se voit de nouveau confrontée à une vague épidémique, l’hôpital est face à une pénurie de soignants dans les services qui en ont le plus cruellement besoin. Le manque de soutien aux soignants, mais surtout la nécessité d’éduquer la population sont discutés. « Il va falloir apprendre à vivre avec ce virus, qui est là pour rester », prévient le Dr Davido. Plutôt que de durcir les mesures à l’approche des fêtes de Noël, ne serait-il pas plus opportun d’essayer de convaincre les Français de changer durablement leur mode de vie?

Medscape Édition française Selon les dernières estimations , l’épidémie en France pourrait atteindre un pic à la mi-novembre, avec près de 5000 malades en réanimation. Comment, selon vous, la situation actuelle peut-elle évoluer?

Benjamin Davido Je pense que le pic pourrait en effet survenir entre le 15 et le 20 novembre. Pour autant, j’ai l’impression que le turnover actuel des malades hospitalisés pour COVID-19 se fait plus facilement que lors du début de cette seconde vague, en grande partie grâce aux mesures récentes (couvre-feu, semi-confinement), à l’agrandissement des capacités d’accueil et à un changement de perception de la part des Français sur la gravité de la situation. Même si dans notre hôpital, qui fait partie de l’AP-HP,  la saturation des lits se fait un peu moins sentir en médecine conventionnelle, elle reste néanmoins présente en réanimation avec les malades COVID les plus gravement atteints ; la durée d’hospitalisation est plus longue, ce qui fait que le turnover est beaucoup plus compliqué et qu’il faut être capable de soigner les gens plus vite que lors de la 1ère vague, si on veut pouvoir libérer des lits.

Cette tension varie-telle toujours d’un hôpital à l’autre sur Paris comme lors de la 1ère vague, ou est-on arrivé à un équilibre?

Très clairement dans le nord de Paris, et notamment en Seine-Saint-Denis, il y a davantage de pression et on est obligé de faire régulièrement des transferts dans les hôpitaux et les cliniques privées. Donc oui, il y a probablement plus de difficultés, plus de tension, et on voit bien que cela suit un gradient socio-économique : comme lors de la 1ère vague, il y a plus de contaminations dans les endroits qui sont dans des situations de précarité et bien souvent de surpopulation. C’est d’ailleurs valable avec toutes les maladies infectieuses.

Je pense que le pic pourrait en effet survenir entre le 15 et le 20 novembre.

Jérôme Salomon a indiqué « qu’un patient sur quatre reçu en réanimation ne survivra pas. » Observez-vous cette situation dans votre hôpital?

Oui, hélas c’est vrai. Mais c’est toujours mieux que la première vague, où on déplorait 40 % de décès.

Lors de la 1ère vague, vous aviez relaté la tragédie des familles ne pouvant pas se recueillir auprès des défunts à l’hôpital. Qu’en est-il maintenant?

C’est géré différemment aujourd’hui. En avril, on estimait qu’il existait un risque pour les familles de transmission inhérente du défunt. À cette époque, les proches ne pouvaient pas entrer dans les chambres et on voulait que la présentation des corps ne se fasse pas dans l’amphithéatre (comme habituellement), mais dans des unités dédiées, c’était donc extrêmement compliqué et éprouvant pour les familles. Actuellement, on arrive avec un stock suffisant d'équipements de protection individuelle (sur-blouses et masques FFP2) pour que les familles puissent se protéger convenablement et voir le défunt sans entraver le soin aux autres malades. Les choses sont également mieux codifiées lors des procédures de déclaration de décès, avec une case spécifique « COVID-19 ». Les visites se font désormais dans les chambres, en médecine de réanimation, en limitant à 1 personne à la fois et idéalement à 1 heure par jour pour cette personne. Nous sommes arrivés à quelque chose de plus logique, de plus fluide et de plus humain, il faut s’en féliciter.

Peut-on espérer un taux de létalité moindre comparativement à la 1ère vague?

Il est trop tôt pour le dire. Il y a de plus en plus de malades qui arrivent en réanimation et on craint de voir remonter les chiffres de mortalité parce que l’on arrive à une grosse charge de travail et qu’il y a en quelque sorte un « effet de volume ». On a beaucoup parlé de l’amélioration du soin ― en théorie, on serait capable de faire baisser cette létalité de 20 % grâce à la corticothérapie notamment ― mais je resterais très prudent ce point. Il faut être clair : si on ne peut pas hospitaliser les malades au bon moment, s’ils arrivent tardivement et qu’ils sont intubés d’emblée, tout le bénéfice de la recherche sur le soin risque de ne pas faire de vraie différence en termes de mortalité, et cela serait terrible également pour le moral du corps médical.

Le corps médical a été très soutenu par la population lors de la 1ère vague. Aujourd’hui, les gens « n’applaudissent plus, mais réclament » des changements. Qu’en pensez-vous?

Honnêtement, j’ai l’impression que nous sommes un peu les héros oubliés. Les premiers à nous avoir soutenus au printemps denier étaient les restaurateurs. C’était très symbolique mais aussi très appréciable pour des soignants qui passaient souvent 24 heures à l’hôpital. Cela peut paraitre idiot, mais un bon repas, c'est déjà le minimum pour partir au combat. De plus, une majorité de la population était totalement confinée, avec des gens qui, de facto, ne travaillaient pas et pouvaient exprimer leur soutien aux balcons, qui leur servait également d’exutoire. Aujourd’hui, on a une France semi-confinée qui travaille et on n’a plus les applaudissements. Je trouve que c’est dommage, parce qu’on a l’impression que notre travail est un dû et que les gens se disent que s’occuper des patients COVID, finalement, fait partie de notre boulot. Pourtant cela dépasse clairement le cadre de notre travail habituel ! Nous sommes en suractivité, face à une maladie nouvelle, donc on marche sur des œufs. Ce qui a été accompli est quand même extraordinaire en terme de prise en charge mais aussi de recherche clinique. C’est du travail en plus, certes très challengeant et intéressant, mais il est clair qu’on ne pourra pas aller encore plus vite avec moins de personnel, avec des équipes épuisées ou qui ne veulent plus s’occuper de COVID.

Quels sont vos besoins en termes de personnel actuellement?

Les internes ont un peu déserté les services de maladies infectieuses et les infirmières ont délesté les services de réanimation parce que cela a été extrêmement éprouvant pour les équipes. Avec le COVID, compte-tenu de la charge en soin et de la surveillance, il faut en moyenne 1 infirmière pour 2,5 patients en réanimation, et 1 infirmière pour 6 malades en médecine, ce qui n’est pas du tout habituel parce que normalement (hors COVID) c’est plutôt 1 infirmière pour 12 malades. Ces quotas nécessaires accentuent le fait que nous manquions déjà d’infirmières et malheureusement, les quotas de médecins sont restés inchangés, rendant les choses parfois extrêmement dures. Le choix du Collège de médecine générale, il y a maintenant un peu plus d’un an, de répartir différemment les internes qui étaient fléchés dans des services de spécialités hospitalières (dont les maladies infectieuses), a fait que nous avons perdu la moitié de nos effectifs d’internes dans notre service. Aujourd’hui, nous n’avons aucune proposition émanant de l’ARS de nous prêter main forte avec des internes dans les services hospitaliers comme le nôtre, dédiés au COVID, alors que cela aurait pu être anticipé à la mi-septembre, avant les choix de stages, dès lors qu’on parlait d’une seconde vague.

Avec le COVID, il faut en moyenne 1 infirmière pour 2,5 patients en réanimation, et 1 infirmière pour 6 malades en médecine, ce qui n’est pas du tout habituel.

La coordination avec les médecins de ville va-t-elle aider selon vous à contrer cette crise?

La coordination avec la médecine de ville, c’est très bien. Mais aujourd’hui, la pression, même si elle se ressent en ville, est surtout à l’hôpital où, il faut le dire, c’est une question de vie ou de mort. On se félicitera qu’un premier tri puisse être absorbé par la médecine de ville, qui parfois même organise des dépistages et peut fournir de l’oxygène à domicile pour des patients légers. Cependant, lorsqu’un malade est conscient que son état est grave, il va aux urgences et n’attend pas le lendemain pour aller dans un cabinet de ville de proximité, en tout cas pas dans les grandes agglomérations. Je lance donc un appel à nos confrères de médecine générale pour que des instances se réunissent et qu’un certain nombre d’internes de médecine générale (SASPAS) – pas tous bien sûr – puisse nous être redirigés sur les services hospitaliers COVID+ en cette période de tension hospitalière comme cela avait été fait lors de la 1ère vague d’ailleurs.

 
Je lance donc un appel à nos confrères de médecine générale pour que des instances se réunissent.
 

Nous faisons face à une pandémie, les services les plus impactés sont la réanimation, la médecine et maladies infectieuses, la pneumologie et la gériatrie. En Île-de-France, il y a entre 10 et 15 internes nommés chaque année en infectiologie ce qui est totalement insuffisant pour gérer le flux majeur des malades hospitalisés en service de maladies infectieuses. Pendant la 1ère vague, nous avions des internes des autres spécialités, puisque leurs services étaient fermés de facto. Ce n’est plus le cas aujourd’hui. C’est une situation particulièrement délicate et compliquée, car bien évidement, ce ne sont pas les mêmes équipes qui gèrent des malades COVID positifs et ceux non COVID.

Observez-vous déjà un impact du prolongement du couvre-feu et du confinement nocturne?

Nous commençons à ressentir un effet, que j’estimerais de 10 % à 15 %, de ce nouveau type de confinement, qui comprend pour moi non seulement le couvre-feu, mais aussi le changement d’heure et l’arrivée de l’automne ― il fait plus froid, les gens rentrent plus tôt, ils font moins la fête. Les Français ont aussi changé certaines de leurs habitudes de vie. Mais cet effet reste modeste car la majeure partie des contaminations se fait probablement pendant la journée lorsque les contacts humains sont bien plus nombreux. Ces mesures ciblent surtout les jeunes et auraient été certainement plus pertinentes au mois d’août, lorsque ces jeunes sortaient alors qu’il faisait beau et chaud. Aujourd’hui, notre rythme de vie, dont on sait qu’il change avec les saisons, est différent et nous oblige à repenser un confinement différent du premier.

Plusieurs pays européens, comme la Belgique et l’Angleterre, sont retournés à un confinement dur. Sommes-nous à l’abri, en France, d’un re-confinement total?  

Comme l’a rappelé le Ministre de la santé, il y aura une évaluation tous les 15 jours et si besoin, les mesures seront durcies et il n’est pas exclu qu’il y ait l’adjonction d’un couvre-feu. Mais surtout, il y a toujours des questions en suspens : laisse-t-on les écoles ouvertes ? Doit-on réduire le périmètre des commerces essentiels ? Ouvre-t-on les petits commerces ? À mon avis, c’est incompatible avec un confinement, parce que si tout est ouvert et si tout le monde sort travailler, de confinement, cela n’en a que le nom.

Pour moi cet épisode transitoire de couvre-feu et de durcissement des mesures, cela s’appelle « vivre avec le virus ». Voilà le vrai défi : apprendre à vivre avec le COVID, avec une économie qui tourne et que les gens s’y retrouvent et puissent faire, quand même, certaines activités. Aujourd’hui, sur la fiche de dérogation, il y a dix cases et non plus cinq comme lors du dernier confinement, donc il est moins dur et c’est volontaire. Le virus va circuler encore un certain temps, bien au-delà de l’année 2020.

Se pose maintenant une autre question d’ordre moral, idéologique : que fait-on pour les fêtes de Noël ? Personnellement, je suis pour donner un peu de répit aux Français mais en leur disant « ce n’est pas la fin du confinement, il faut continuer à appliquer les mesures, être rigoureux, être précautionneux et faire attention. » C’est bien d’avoir une soupape de sécurité et de pouvoir aussi fêter des évènements dans cette période qui est particulièrement difficile.

Mais Noël ne sera-t-il pas, comme l’été 2020, propice à la survenue d’une nouvelle vague quelques semaines plus tard?

Cela pourrait être, selon moi, différent pour deux raisons : en été, en extérieur, il était très facile de se retrouver à 30 à 40 personnes, avec des risques qui ne sont probablement pas les mêmes que lorsqu’on est à l’intérieur (risque X20). Mais il ne faut pas oublier que cet été, les gens étaient moins vigilants et le port du masque n’a été obligatoire que très tardivement. Si, pour Noël, on donne des directives très claires (ne pas dépasser plus de X personnes ensemble, bien aérer, espacer les chaises, faire des tables où on ne met pas ensemble les jeunes et les plus âgés - Noël étant clairement un brassage trans générationnel) et en rappelant d’être extrêmement prudent puisqu’il s’agit de personnes qui leur sont très chères― « votre famille » ! ― cela pourrait être acceptable. On peut, je crois, faire appel au bon sens des Français, qui a certainement manqué cet été. De plus, aujourd’hui, nous avons les outils pour tester, les gens savent qu’il faut mettre les masques etc. Ce laps de temps, qu’on peut appeler un répit de sept jours entre le 24 et le 31 décembre, ne changera pas selon moi l’allure de la courbe épidémique. Cela ne veut pas dire qu’il faut pour autant faire n’importe quoi, mais il serait bon pour la santé et le moral des Français, d’avoir une période où on leur dit « vous avez les outils pour faire bien, et on fait confiance à votre jugement et votre libre arbitre pour faire au mieux et ne pas contaminer vos proches. »

Noël serait donc l’occasion de renforcer les campagnes de prévention et d’apprendre à vivre avec le COVID sur le long terme?

C’est exactement cela. On va avoir cette opportunité d’apprendre à vivre avec le COVID en intérieur, ce qui est le plus difficile. Il y a une latence qui est inhérente à la recherche qui fait que tant qu’on n’a pas de vaccin efficace, il faudra s’adapter. La Chine, qui a déjà son propre vaccin et a commencé à vacciner dans certaines villes, considère qu’il faudra probablement deux ans pour vacciner 1,3 milliards de Chinois. Cela nous montre que cette plasticité de l’échelle du temps est très rigide et je ne vois pas ― sans vouloir faire de prévision ― une sortie de crise avant 2024. C’est un enjeu qui dépasse nos frontières et qui est de vacciner le Monde entier, surtout si l’immunité est très partielle, pour qu’à un instant T, on obtienne une immunité « durable ».

Je ne vois pas ― sans vouloir faire de prévision ― une sortie de crise avant 2024.

À 1 an du début de l’épidémie, peut-on s’inspirer de certains pays, hormis ceux dont les chiffres font toujours débat comme la Chine?

La Nouvelle-Zélande semble avoir bien maîtrisé la crise, mais les contradicteurs diront que c’est une île et qu’ils sont moins nombreux… Un modèle peut-être plus proche de la France en termes de volume serait Taiwan ou l’Australie (avec chacun 25 millions d’habitants), également deux contrées insulaires, qui je crois observent entre zéro et trois cas par jour. Avec toute la limite de la discipline inhérente à ces pays où le contrôle des frontières est plus aisé, d’autres pays avec des régimes qui sont parfois peu démocratiques comme la Chine, ont montré qu’en stoppant les contacts entre les individus, on peut contrôler l’épidémie. Mais au-delà de la politique vaccinale, on a des outils à notre portée qui sont cette triade du tester-tracer-isoler, qui fonctionne.

Est-on vraiment capable d’appliquer cette triade en France, notamment dans les régions?

On sait bien que le traçage numérique n’est plus efficace au-delà de 3000-5000 cas par jour, car bien souvent on perd la trace de l’épidémie. C’est malheureusement le cas actuellement en France, où il faudrait que le R0 s’abaisse en dessous d’un seuil acceptable (<1) pour qu’on puisse revenir à des chiffres raisonnables de contaminations et relancer cette politique de traçage. Il ne faut pas laisser le temps au virus de reprendre une longueur d’avance. Si on arrive à contrôler cette 2e vague ― en début d’année prochaine ? ― il faudra être capable d’appliquer ce triptyque de dépister, se protéger avec le masque, s’isoler, et bien évidement tracer pour remonter les chaînes de transmission et probablement tracer mieux numériquement auprès des jeunes comme je le défends depuis un certain temps.

Paris est une des grandes capitales du monde, nous sommes donc de facto dans une situation défavorable. Et la gifle de la deuxième vague vient du fait que le virus a eu le temps de circuler partout – j’avais dit tout l’été qu’il fallait arrêter de cartographier le virus, d’opposer Paris et Marseille etc. Il y a maintenant des collègues en province frappés par cette deuxième vague qui n’ont pas été confrontés réellement à la 1ère vague au sens figuré. D’où la nécessité actuellement de reprendre des transferts interrégionaux, notamment de la région Rhône-Alpes-Auvergne vers Paris, un comble ! Il va falloir qu’on accepte que le virus était présent sur l’ensemble du territoire et arrêter de faire le jeu des situations particulières et des différences locales, parce que c’est faux. C’est un virus qui est maintenant endémique, comme peut l’être celui de la grippe ou de la gastro-entérite.

Au-delà du vaccin contre le SARS-CoV-2, quand bien même il arriverait au printemps prochain, il va falloir acquérir cette discipline comme certains pays du Nord de l’Europe ou d’Asie, et vivre différemment. Souvent, on entend « vivre différemment pour les jeunes, à 20 ans, c’est terrible ». Or pour beaucoup d’entre eux, notamment les étudiants en médecine avec qui j’échange, ce n’est pas un fardeau mais un défi. Comme pour l’écologie, je pense que la jeune génération peut tout à fait s’approprier des challenges, et la pandémie en est un.

 
Comme pour l’écologie, je pense que la jeune génération peut tout à fait s’approprier des challenges, et la pandémie en est un.
 

O n parle déjà de génération COVID…

Bien sûr. Et dans les années 80, il y a eu la génération qui a vécu le SIDA et qui a dû changer ses façons de vivre. Cela a radicalement modifié les contacts entre les individus et la façon de percevoir les maladies pernicieuses, silencieuses. Le SIDA a lui aussi été responsable d’un cataclysme hospitalier et de décès avant que l’on trouve un traitement efficace. Depuis 30 ans, on a appris à se protéger au sens propre du terme, avec le préservatif. Aujourd’hui on se protège avec le masque. C’est un défi sociétal qu’il faut relever et qui est tout à fait à notre portée.