Patients multimorbides: rechercher « l’effet domino »

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

5 novembre 2020

Paris, France -- La prise en charge de patients multimorbides représente aujourd’hui près de la moitié de l’activité d’un médecin généraliste. Quelle stratégie mettre en place pour apporter des soins satisfaisants et adaptés à la complexité de la multimorbidité ? Au cours des Journées nationales de médecine générale (JNMG 2020 ), le Dr Julien Lebreton (La Courneuve) a décrit une approche prenant en compte le contexte psychologique et social du patient, à la recherche de l’« effet domino » permettant d’agir sur plusieurs pathologies [1].

La multimorbidité se définie par la présence, sur une même période, d’au moins deux maladies chez un individu, sans que prédomine une pathologie principale. Elle a en général un fort impact sur la qualité de vie, en raison d’un « retentissement systématique sur les dimensions sociales, psychologiques et économiques du patient », a souligné le praticien.

Avec le vieillissement de la population et les progrès thérapeutiques, la prévalence de la multimorbidité est en hausse et devrait doubler d’ici 15 ans. « On estime que près de la moitié de l’activité en médecine générale est aujourd’hui consacrée aux patients avec une multimorbidité ». Pour autant, elle ne concerne pas que les plus âgés: « la multimorbidité se rencontre fréquemment dès 45 ans ».

 
La multimorbidité se rencontre fréquemment dès 45 ans. Dr Julien Lebreton
 

Un système de soins non adapté

Les soins à apporter s’envisagent, par conséquent, sur le long terme, « ce qui en fait aujourd’hui un enjeu majeur, » estime le Dr Lebreton. Cependant, avec des recommandations de bonne pratique centrées uniquement sur des pathologies isolées, un manque de coordination entre spécialistes et une rémunération à l’acte focalisée sur les maladies aiguës, le système de soins semble mal adapté à la prise en charge de la multimorbidité.

Selon le médecin, la stratégie à mettre en place doit, tout d’abord, placer le patient au centre de la prise en charge, en faisant le lien entre les différentes pathologies et en prenant en compte l’influence des facteurs cliniques, mais aussi psycho-comportementaux et socio-culturels. « Cette approche vise à construire avec le patient un plan de santé personnalisé dans une démarche pluridisciplinaire. »

 
Cette approche vise à construire avec le patient un plan de santé personnalisé dans une démarche pluridisciplinaire. Dr Julien Lebreton
 

Lier les éléments constitutifs de la santé du patient

Pour une meilleure prise en charge, « il faut donc savoir reconnaitre le fardeau que représente pour le patient les maladies et les traitements cumulés » en plus de la charge de travail qu’il implique. En considérant l’impact sur la qualité de vie, « l’idée est de promouvoir l’autonomisation du patient, sans la lui imposer, afin d’améliorer la participation à sa propre prise en charge ».

Dans cette démarche, « on commence tout d’abord par répertorier et décrire les éléments constitutifs de la santé du patient », c’est-à-dire tous les facteurs pouvant avoir un impact sur son état de santé. A la situation clinique s’ajoutent les éléments non médicaux pouvant avoir une influence, tels que des événements marquants (deuil, chômage...) ou des situations de conflits professionnels ou familiaux.

« Cette approche s’appuie sur une écoute active du patient et la création d’une relation d’empathie. On cherche à identifier les connaissances du patient, ses représentations, son vécu, ses besoins, ses attentes et ses préférences. » L’objectif est de personnaliser la prise en charge, en associant « une continuité du suivi et du soutien ».

Choisir l’axe principal d’intervention

A partir de ces éléments de santé, le médecin est amené à faire « un diagnostic de situation multimorbide », en recherchant les liens existants entre les maladies et les éléments non médicaux. Ces liens peuvent être « cliniques, étiologiques, physiopathologies, thérapeutiques ou situationnels » et former des « regroupements fonctionnels cohérents ».

L’objectif de la démarche est de trouver « l’effet domino », de déterminer quelle action, lorsqu’elle est appliquée sur l’un des éléments de santé, va avoir des conséquences sur les autres éléments. « L’effet domino est une réaction en chaine, préparée et déclenchée par le médecin. Son effet dépend des liens entre les éléments de santé. »

 
L’effet domino est une réaction en chaine, préparée et déclenchée par le médecin. Son effet dépend des liens entre les éléments de santé. Dr Julien Lebreton
 

En accord avec le patient, le médecin choisi un « axe principal d’intervention », c’est-à-dire la maladie ou l’élément de santé sur lequel il est décidé d’agir en espérant d’avoir « un effet domino maximal pour obtenir une amélioration d’autres éléments liés ». On peut choisir d’agir, par exemple, sur l’humeur dépressive du patient, en faisant la promotion de l’activité physique, indique le Dr Lebreton.

Le choix de l’axe principal d’intervention est pertinent s’il est « raisonnable en fonction du pronostic du patient » et si « le patient estime que l’action est réaliste et acceptable pour lui », indique le praticien. Il précise que cet axe ne peut pas être une maladie prioritaire nécessitant une intervention rapide sur une durée limitée. Il peut aussi être modifié en fonction de l’évolution de l’état de santé.

Cas clinique de multimorbidité et axe principal d’intervention

L’intervenant a illustré cette approche par le cas clinique d’un nouveau patient âgé de 58 ans. Parmi les éléments de santé identifiés figurent une hypertension, un diabète de type 2, une arthrite, une arthrose, une hypercholestérolémie, une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO), une consommation d’alcool excessive, un tabagisme à plus de 20 cigarettes par jour, ainsi qu’une humeur dépressive.

Le médecin et le patient se mettent d’accord pour agir sur le « regroupement fonctionnel cohérent » qui rassemble l’humeur, l’obésité, la sédentarité, le chômage, le tabac et l’alcool. Ils choisissent comme axe principal d’intervention « l’humeur dépressive » pour agir notamment sur la sédentarité, la consommation d’alcool et le tabagisme.

Le médecin peut alors proposer de se tourner vers une psychothérapie et de se consacrer à une activité physique. Le patient est également invité à revenir le voir tous les 15 jours pendant trois mois pour assurer un accompagnement et évaluer les progrès.

Eviter le renoncement du patient et du médecin

Point clé de la réussite, l’orateur a insisté sur l’importance de considérer que « toute mesure mise en œuvre va aussi avoir un impact sur la vie du patient », déjà affectée par la multimorbidité. L’application des mesures dépend, par conséquent, de la motivation et des contraintes du patient. D’où la nécessité d’impliquer celui-ci dans la prise de décision, selon ses envies, ses capacités et ses besoins.

En effet, sachant que « le patient doit vivre avec des symptômes liés aux maladies et aux traitements, multiplier les consultations, changer ses comportements pour une meilleure hygiène de vie, vivre dans la crainte de l’avenir, gérer un retentissement sur son environnement familial et social , il y a clairement un risque d’épuisement, de mauvaise adhésion au traitement et de détresse psychologique. »

Le risque est aussi que les médecins se découragent. Ils se retrouvent « face à des recommandations inadaptées, à des plaintes multiples, à une gestion de traitements multiples prescrits par les différents spécialistes ». Une situation qui peut amener à l’épuisement et au renoncement, favorisant une prise en charge purement symptomatique, explique le Dr Lebreton.

 

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