Quelles recommandations vaccinales avant, pendant et après une grossesse?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

3 novembre 2020

Paris, France — Au cours d’une intervention aux Journées nationales de médecine générale (JNMG 2020 ), le Dr Odile Launay (Hôpital Cochin, AP-HP, Paris) a rappelé les recommandations vaccinales pour les femmes enceintes, en distinguant la vaccination à effectuer hors grossesse, de celle possible pendant la grossesse, qui pourrait bientôt inclure le vaccin contre la coqueluche [1].

« La grossesse est un moment privilégié pour aborder la question de la vaccination et faire une mise à jour des rappels, les femmes étant alors plus réceptives aux messages de prévention », a souligné l’infectiologue. Selon elle, l’intérêt des vaccins pour la mère et l’enfant doit être évoqué dès que les parents ont un projet de grossesse.

La vaccination a pour objectif de protéger à la fois la mère et l’enfant, a-t-elle rappelé. Chez la mère, elle permet d’éviter « une infection potentiellement plus sévère en cours de grossesse ou en post-partum immédiat », tandis que l’enfant est protégé des infections congénitales (varicelle, rubéole) ou, par immunisation maternelle, de certaines infections graves après la naissance (grippe, rougeole, coqueluche…).

Au cours de sa présentation, le Dr Launay a insisté sur le rôle important des professionnels de santé, en particulier des médecins généralistes et des sages-femmes, pour améliorer la couverture vaccinale contre la grippe et la coqueluche chez les femmes enceintes « afin de diminuer la mortalité du jeune nourrisson ».

R OR: un vaccin indispensable

Etant donné qu’elle inclut des vaccins vivants atténués, la vaccination rougeole-oreillons-rubéole (ROR) est contre-indiquée pendant la grossesse. Il est donc recommandé de mettre à jour, si besoin, la vaccination ROR chez une femme qui désire concrétiser un projet de grossesse. « Il faut vérifier si les personnes nées après 1980 ont bien reçu les deux doses du vaccin trivalent. »

La vaccination contre la rubéole est particulièrement recommandée chez les femmes en âge de procréer, cette maladie virale étant associée à un risque très élevé de graves malformations chez le bébé (lésions cérébrales, retard mental, atteintes oculaires…) pendant les six premiers mois de la grossesse. Le taux de malformations congénitales peut atteindre 90% dans les premiers mois.

Une grossesse ne peut pas débuter dans le mois qui suit l’injection. Pour autant, « il n’est plus justifié d’initier une contraception avant vaccination » et, si celle-ci est réalisée accidentellement chez une femme enceinte, « ce n’est pas un motif d’interruption de grossesse », a précisé le Dr Launay.

Pour les femmes enceintes, dont la sérologie prénatale est négative ou inconnue, la vaccination ROR est à pratiquer au plus tôt après l’accouchement, « en sachant qu’il n’est pas nécessaire d’administrer plus de deux doses ».

Varicelle: des risques pour la mère et l’enfant

Concernant la varicelle, « il faut d’abord pouvoir identifier les femmes qui ne l’ont pas eue dans l’enfance, ce qui reste assez rare en France puisque le virus circule beaucoup ». Si elle n’est pas immunisée naturellement ou en cas de doute, il est recommandé de vacciner avant de concrétiser un désir de grossesse.

La varicelle est une maladie survenant surtout chez l’enfant. Chaque année, on compte près de 700 000 cas de varicelle en France, dont 90% concernent des enfants de moins de 10 ans, selon les données de Santé publique France.

Il n’y a pas de vaccination généralisée contre la varicelle. Elle est recommandée chez les adolescents âgés de 12 à 18 ans n’ayant pas d’antécédents cliniques de varicelle, ainsi que chez les femmes ayant un projet de grossesse. « Il est recommandé de faire une sérologie au préalable pour éviter une vaccination inutile », souligne l’infectiologue.

« La varicelle peut être extrêmement sévère si elle survient chez la femme enceinte, en particulier lors du dernier trimestre, avec un risque de complications pulmonaire augmenté. » Le virus peut aussi être responsable de malformations congénitales chez l’enfant.

Comme pour le ROR, ce vaccin est également contre-indiqué pendant la grossesse. Celle-ci doit être évitée dans le mois qui suit la vaccination. De même, en cas de vaccination accidentelle chez une femme qui s‘avère enceinte, « il n’est pas indiqué d’interrompre la grossesse ».

En post-partum, une vaccination de la mère contre la varicelle peut être envisagée avec deux doses en cas de sérologie est négative.

Coqueluche: s tratégie du cocooning

Pour la coqueluche, une stratégie dite du cocooning a été mise en place pour protéger le nourrisson de cette maladie bactérienne pouvant être à l’origine de complications très graves à un âge de moins de six mois. Il est recommandé de vacciner la future mère, avant la grossesse, ainsi que tous les adultes proches (grands-parents, baby-sitter…) non vaccinés contre la coqueluche au cours des dix dernières années.

La coqueluche est l’une des premières causes de décès par infection bactérienne chez le nourrisson de moins de trois mois du fait de complications respiratoires et neurologiques. Selon Santé publique France, environ 10 000 cas de coqueluche sont survenus entre 1996 et 2012 chez des bébés de moins de six mois en France, dont 18% ont été admis en service de réanimation.

La vaccination contre cette infection est vivement recommandée pour la femme venant d’accoucher, si elle n’a pas été vaccinée dans les dix dernières années, même si elle allaite son enfant. Si elle ne l’a pas été avant la grossesse, « il convient idéalement de vacciner la mère à la sortie de la maternité, même si elle allaite ».

Vacciner les femmes enceintes contre la coqueluche?

Le Dr Launay rappelle que, contrairement à la France, plusieurs pays ont mis en place un rappel de vaccination de la coqueluche pendant la grossesse, pour faire bénéficier à l’enfant à naitre d’une immunisation maternelle. Le Royaume-Uni a ainsi initié en 2012 un programme de vaccination entre 28 et 33 semaines d’aménorrhée, « ce qui a permis une baisse des cas de coqueluche chez les nouveau-nés ».

En ce qui concerne la France, un groupe de travail a été mis en place à la Haute autorité de santé (HAS) pour redéfinir les recommandations sur la vaccination contre la coqueluche avec le projet de vacciner les femmes enceintes, a indiqué l’infectiologue.

La vaccination est désormais obligatoire pour les nourrissons avec deux injections à deux mois et à quatre mois, puis des rappels à 11 mois, 6 ans et entre 11 et 13 ans.

Chez les individus déjà vaccinés, « les adolescents et les adultes de moins de 25 ans doivent recevoir une dose de rappel si la dernière injection date de plus de cinq ans ». Les plus de 25 ans reçoivent une dose de rappel en cas d’injection de dix ans ou plus. Les professionnels de santé doivent également se faire vacciner tous les 20 ans.

Le vaccin contre la coqueluche est désormais à base d’antigènes immunisants, avec des effets indésirables moindre. En France, il existe uniquement sous forme combinée avec d’autres vaccins. Il est au minimum tétravalent en association avec les vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite (DTPolio).

Grippe saisonnière: un vaccin peu proposé

La vaccination systématique des femmes enceintes contre la grippe est recommandée depuis 2012, quel que soit le stade de la grossesse, en raison du risque de complications obstétricales associées à l’infection. Une recommandation peu suivie puisque les chiffres de la dernière enquête nationale périnatale révèlent une couverture vaccinale de 7% pour l’année 2015/2016 en France.

Selon cette enquête, seule une femme sur quatre s’est vue proposer le vaccin, tandis que 70% des femmes interrogées ayant eu la proposition de se faire vacciner contre la grippe l’ont refusé. Selon le Dr Launay, « les professionnels de santé ont un rôle important à jouer pour améliorer la couverture vaccinale chez les femmes enceintes ».

« De nombreux essais ont permis de démontrer l’efficacité et la sécurité de cette vaccination », avec un intérêt à la fois chez la mère et l’enfant, celui-ci se retrouvant protégé à la naissance, a-t-elle rappelé. En termes de sécurité, « les données disponibles laissent penser que ce vaccin peut être utilisé sans risque à tous les stades de la grossesse ».

Etant donné que le nourrisson ne peut pas être vacciné avant ses six mois, il est recommandé de vacciner l’entourage familiale, en présence de facteurs de risque de grippe sévère (enfant prématuré, cardiopathie congénitale, déficit immunitaire congénital, pathologie pulmonaire, neurologique ou neuro musculaire).

Autres vaccins: fièvre jaune et méningocoque

Au cours de la grossesse, il est également possible de faire ses rappels contre le tétanos, la diphtérie ou de se vacciner contre l’hépatite A ou  B, « lorsque les femmes risquent d’être exposées à ces virus », a rappelé le Dr Launay. Il est aussi possible de mettre à jour ses vaccins contre la méningite à méningocoque. Ces vaccins sont tous inactivés.

Concernant les vaccins vivants atténués (ROR, varicelle…), ils sont contre-indiqués pendant la grossesse, excepté le vaccin contre la fièvre jaune « si un voyage en zone d’endémie ne peut pas être reporté », a indiqué l’infectiologue.

En post-partum, après vaccination contre la fièvre jaune, il est toutefois recommandé de suspendre l’allaitement pendant 15 jours, en raison d‘un risque de transmission à l’enfant, à travers le lait maternel, de la souche vaccinale de la fièvre jaune.

A lire aussi : Covid-19, grippe pendant la grossesse: quels sont les risques?

 

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