L’OCT permet de voir des plaques d’athérome vulnérables considérées à faible risque par la FFR

26 octobre 2020

Virtuel -- Il arrive que des lésions coronaires jugées à faible risque d’ischémie par la Fractional Flow Reserve (FFR) soient réévaluées à haut-risque avec l’imagerie par Optical Coherence Tomography (OCT), cette dernière les qualifiant de plaques vulnérables sujettes à la rupture [1]. C’est ce que suggère l’étude prospective COMPARE menée chez des patients diabétiques candidats à la coronarographie [2]. Les résultats ont été présentés lors du congrès Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) 2020 qui s’est tenu de façon virtuelle [3].

La FFR manque la détection des plaques-vulnérables dans 1 cas sur 4

Au sein d’un groupe de plaques d’athérome coronaire, considérées à faible-risque par la FFR, environ un quart de celles-ci, se révèlent, au cours de l’imagerie par OCT, être des plaques riches en lipides et matériel nécrotique recouvertes d’une membrane filiforme : c’est la « Thin Cap Fibroatheroma » (TCFA), une lésion athéromateuse redoutable connue pour être potentiellement responsable d’un accident ischémique aigu.

Cette étude, indique que la survenue de complications cliniques, décès, hospitalisations et infarctus du myocarde, était 4 fois plus élevé à 18 mois chez les patients qui avaient une TCFA par rapport à ceux qui n’en n’avaient pas.

Ces résultats suggèrent que l’ajout de l’OCT à la FFR peut renforcer l’évaluation des lésions potentiellement à risque, tout au moins chez les diabétiques, chez qui l’insuffisance coronarienne a une évolution potentiellement plus agressive comparée à celle des non diabétiques. L’OCT permettrait d’identifier les plaques menaçantes ultérieurement. 

Ces résultats suggèrent que l’ajout de l’OCT à la FFR peut renforcer l’évaluation des lésions potentiellement à risque, tout au moins chez les diabétiques

Associer OCT et FFR : l’étude COMBINE (OCT-FFR)

L’étude COMBINE (OCT-FFR) a montré « pour la première fois qu’un nombre important de patients diabétiques ayant des lésions coronaires, évaluées à faible-risque par la FFR avaient en réalité des lésions à haut risque des TCFA par l’imagerie OCT » indique Elvin Kedhi, lors de la présentation de l’étude.

L’association conjointe de la FFR et de l’OCT chez certains patients « accroît de façon précise » l’identification des lésions à haut-risque et « par conséquent devrait être utilisée » en pratique clinique, propose le Dr Kedhi (Hôpital Erasme université libre de Bruxelles Belgique).

Une nouvelle notion indiquée par cette étude, dit-il, est qu’il existe une discordance entre l’impact fonctionnel d’une lésion coronaire définie par la FFR et le potentiel évolutif de celle-ci dans la survenue ultérieure d’événements cliniques « l’ischémie et les futures complications potentiellement fatales, sont dans le sens le plus large du terme, deux concepts différents » argumente-t-il.

L’OCT, une valeur ajoutée à la FFR

On a montré que la FFR, devenue un outil familier pour guider une angioplastie, peut diminuer les symptômes ischémiques chez les patients mais « jusqu’à présent l’OCT n’avait qu’un rôle annexe : améliorer le positionnement du stent » explique Elvin Kedhi à theheart.org/Medscape Cardiology.

L’étude actuelle montre, au moins chez les patients diabétiques, que « l’OCT peut aussi être utilisée pour l’analyse de la plaque et détecter la plaque vulnérable, élément majeur, responsable de la survenue d’un accident aigu » surenchère-t-il.

« Je crois que l’utilisation conjointe de ces deux techniques est essentielle, elles devront être employées dorénavant de façon synergique ».

Le Dr Kedhi explique, qu’actuellement « les meilleures indications de l’imagerie par OCT sont les patients à haut risque d’évolution athéroscléreuse rapide », tels les diabétiques et les lésions non-coupables (non culprit lesions) découvertes au cours d’un syndrome coronarien aigu (SCA) « mais également les patients ayant des lésions diffuses ou calcifiées ».

Je crois que l’utilisation conjointe de ces deux techniques est essentielle, elles devront être employées dorénavant de façon synergique  Dr Kedhi

Sélectionner les patients reconnus comme ayant un haut potentiel de progression rapide

Lors de la conférence de presse de COMPARE (OCT-FFR) une question était sur toutes les lèvres des participants : quelle attitude clinique doit-on avoir lorsqu’une plaque qualifiée à faible risque par la FFR est certainement une plaque vulnérable à haut-risque selon l’imagerie par OCT ?

L’anatomo-pathologiste Renu Virmani, (CVPath Institute, Gaithersburg, Maryland) indique qu’elle s’efforcerait tout d’abord de prévenir les risques ultérieurs « avec une importante dose de statine et une prise en charge médicale agressive».

Elle ajoute : placer un stent au niveau d’une TCFA pourrait ne pas être approprié « jusqu’à présent, je pense qu’il n’y a pas assez de données pour l’approche invasive. Je débuterais d’une façon non invasive ».

De nombreux cardiologues interventionnels reconnaissent que leurs patients sont bien contrôlés après avoir reçu l’approche conventionnelle. Un des panelistes Ajay J. Kirtane  (New York–Presbyterian Hospital and Columbia University Irving Medical Center, New York City) indique que les patients sont bien gérés par les traitements modernes, « les choses sont calmées avec l’angioplastie et le traitement médical ».

Mais des études comme COMPARE (OCT-FFR) « suggèrent que ces patients ‘silencieux’ ne le sont peut-être pas réellement, à cet instant » ajoute-t-il. Il pourra y avoir dans le futur d’autres options thérapeutiques pour ceux-là, mais actuellement, il reconnait que l’approche médicale est la meilleure solution.

L’étude a été conduite dans 14 centres, incluant initialement quelques 500 patients ayant un angor stable ou un SCA (hors lésion responsable) avec au moins une artère ayant une sténose angiographique intermédiaire de 40 à 80%, qui ont eu une FFR. 

Les 112 patients avec des lésions à haut risque (soit une FFR < 0,80) ont été revascularisés.

Les lésions à faible risque (FFR >0,8) ont eu une imagerie par OCT. Parmi ceux-ci, 98 avaient une lésion cible TCFA, 292 patients n’avaient pas de lésion cible TCFA.

Evénements majeurs à 18 mois quatre fois plus importants en cas de « plaque vulnérable »

Parmi ceux qui avaient une lésion TCFA, le critère primaire – la survenue d’un événement cardiovasculaire majeur [Major Adverse Cardiovascular Event] (MACE) impliquant la lésion cible – est survenu chez 13,3% des patients à 18 mois. Ce pourcentage était de 3,1% chez ceux qui n’avaient pas la lésion TCFA répertoriée par l’OCT. Le MACE incluait les décès d’origine cardiaque, les infarctus du myocarde, les événements cliniques en rapport avec la revascularisation ou l’hospitalisation pour angor instable ou aggravé.

Le risque lié au hasard (HR) pour ce critère principal TCFA vs pas de TCFA était de 4,7 (IC 95% : 2,0-11 ; P=0,004).

Cependant, l’étude n’a pas validé le critère secondaire qui comparait MACE chez les patients ayant une lésion cible à faible risque FFR et classés TCFA vs haut-risque par FFR revascularisés (HR 1,25 ; IC 95% :0,28-5,6 ; P=0,77), le Dr Kedhi précise cependant que l’étude n’avait pas la puissance nécessaire pour évaluer ce critère secondaire.

Validation de l’entité plaque vulnérable et du risque lié à celle-ci

Le Dr Virmani, une des intervenantes, a fait part de son enthousiasme, au sujet de cette étude, après la présentation du Dr Kedhi, montrant que l’imagerie par OCT identifie les lésions à haut-risque parmi celles qualifiées de risque-faible par la FFR qui pourraient ne pas recevoir de traitement. « Ces lésions négatives à la FFR, sur lesquelles on n’intervient en principe pas », dit-elle. « Je pense vraiment que cette étude valide le concept de plaque vulnérable ».

 

COMPARE (OCT-FFR) a été financée par St. Jude Medical, qui fait maintenant partie d'Abbott Vascular. Le Dr Kedhi révèle avoir consulté et reçu des subventions institutionnelles d'Abbot Vascular et de Medtronic. Le Dr Virmani n'a pas déclaré de liens d’intérêt. Le Dr Kirtane a déclaré des subventions ou des contrats de recherche avec Medtronic, Abbott Vascular, Boston Scientific, CSI, Siemens, Philips et ReCor Medical.

 

Note du traducteur : l’American College of Cardiology dans le résumé de la présentation indique un libellé différent : COMBINE (OCT-FFR) et non pas COMPARE.

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous le titre FFR Guidance for PCI Can Miss High-Risk Plaques by OCT Imaging: COMPARE  . Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin.

 

 

 

 

 

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