Cas clinique : fractures des côtes provoquées par la toux

Dr Nicole Cimino-Fiallos

Auteurs et déclarations

4 novembre 2020

Discussion

La mesure de la différence de hauteur antéro-postérieure du corps vertébral constatée sur la radiographie du rachis de profil (figure 1) oriente vers l’existence de tassements vertébraux.

Figure 1.

Ce tassement antérieur vertébral explique la perte de quelques centimètres. Dans la maladie de Scheuermann, aucun impact sur la taille n’est retrouvé. Les antécédents de fractures des côtes au moindre effort et de perte de quelques centimètres orientent vers un diagnostic d'ostéoporose.

Les diagnostics d’atteinte osseuse métastatique et de tuberculose sont exclus en raison de fractures à répétition dans les suites de traumatismes minimes et d’une VS normale.

Son rapport calcium/albumine normal rend le diagnostic d'hyperparathyroïdie peu probable. En outre, une analyse de ses radiographies dentaires, mettant en évidence la persistance de la dure-mère laminaire (figure 2), a permis d'exclure l'hyperparathyroïdie.

Figure 2.

L’ostéodensitométrie a été annulée puisque la relecture de radiographies thoraciques préalables a révélé la nature du problème : des fractures ostéoporotiques qui n’avaient pas été signalées dans de précédents comptes rendus. [À noter qu’en France, cet examen est nécessaire, selon les recommandations de la HAS]

De multiples facteurs prédisposaient cette femme à l'ostéoporose notamment sa nulliparité et son statut post-ménopausique. L'ingestion régulière de certains médicaments, dont les inhibiteurs de la pompe à protons (par exemple, l'oméprazole), réduit la densité osseuse[1]. Bien que la patiente ait attiré l'attention sur sa consommation excessive de thé contenant de la caféine et de la théobromine, cette habitude ne semble pas représenter un facteur de risque chez cette femme [2].

L'ingestion d'hydroxyde d'aluminium et d'hydroxyde de magnésium, plutôt que de carbonate de calcium, a contribué à réduire de façon nette son apport en calcium. Ses antécédents d'asthme suggèrent une possible exposition aux corticostéroïdes, qui sont également une cause connue de perte osseuse.

L'ostéoporose est une maladie diffuse du squelette qui se caractérise par une accélération pathologique du remodelage osseux. Elle conduit à une diminution de la densité osseuse, l’un des déterminants la solidité des os qui entraine une diminution de la résistance osseuse qui fragilise et expose au risque de fractures [3,4]. Les conséquences médicales et économiques de cette maladie métabolique (la plus fréquentes des maladies métaboliques) sont particulièrement importantes [5,6]. Plus de 53 millions d'Américains sont atteints ou à risque d'ostéoporose [7]. En France, en 2013, 177 000 patients de plus de 50 ans ont été hospitalisés pour une fracture ostéoporotique (tous sites confondus).

Bien que l’ostéoporose soit plus fréquente chez les femmes d’origine caucasienne que dans les autres groupes ethniques, les hommes peuvent également être concernés. L'ostéoporose masculine est souvent en lien avec une consommation d'alcool (45%-60%), une prise de glucocorticoïdes ou un hypogonadisme [8].

Les fractures ostéoporotiques ou fractures de fragilité surviennent à la suite d’un traumatisme de faible énergie équivalent au plus à une chute de sa propre hauteur en marchant. Tous les os peuvent être le siège d’une fracture ostéoporotique, sauf le crâne, les os de la face, le rachis cervical, les 3 premières vertèbres thoraciques, les mains et les orteils (ces fractures sont alors traumatiques ou tumorales). La chute de sa hauteur est la première cause de traumatisme conduisant à une fracture de fragilité non vertébrale, 5 % des chutes se compliquant de fractures, et 2 % d’une fracture de l’extrémité supérieure du fémur (ESF) chez des sujets âgés de plus de 65 ans. Une perte de quelques centimètres (bien que la taille puisse varier d’un jour à l’autre) doit aussi orienter vers une suspicion d’ostéoporose, [10] tout comme l’apparition de fractures de côtes après un effort de toux.

Les tassements vertébraux minimes peuvent passer inaperçus si la mesure de la taille n’est pas réalisée de façon rigoureuse, toujours à la même heure dans la journée. Une compression du disque intravertébral liée à une mauvaise posture peut, faussement, orienter vers une perte de taille.

La recherche d'ostéoporose est rarement systématique lors des examens cliniques de routine. Pourtant, pour la diagnostiquer, il est indispensable d’au moins l’évoquer en particulier en cas de fractures dans les suites de traumatismes minimes. L’immobilisation et le traitement des fractures sont indispensables, mais le volet prévention des possibles futures fractures est lui aussi essentiel.

Les tassements vertébraux sont fréquents, mais sous-estimés (dans 2/3 des cas) en raison de leur caractère parfois peu symptomatique ou de douleurs banalisées, mises sur le compte d’une pathologie disco-vertébrale commune et ne conduisant pas à la réalisation d’une radiographie [11]. C’est pourtant un facteur de risque essentiel d’autres fractures, vertébrales et périphériques. Le risque de nouvelle fracture augmente avec le nombre et la sévérité des fractures vertébrales. La découverte d’une fracture vertébrale radiographique, même asymptomatique au moment de la découverte, augmente le risque relatif de fractures incidentes dès la première année et jusqu’à 15 ans après la découverte de la fracture après ajustement pour l’âge et la densité osseuse. [12]

Pour la HAS, un traitement préventif des fractures liées à l'ostéoporose est indiqué uniquement devant un risque de fracture élevé. Celui-ci dépend de la densité minérale osseuse (DMO), mais aussi d'autres facteurs de risque de fracture, notamment l’existence d’un antécédent de fracture de fragilité.

Pour déterminer la DMO, une ostéodensitométrie est réalisée sur deux sites osseux (rachis lombaire, extrémité supérieure du fémur).

La DMO s’exprime en T-score, soit l'écart entre la densité osseuse mesurée et la densité osseuse théorique de l’adulte jeune de même sexe, au même site osseux.

  • Si le T-score >  - 1 : densité normale

  • Si le -2,5 <T-score ≤  - 1 : ostéogénie

  • Si le T-score ≤  - 2,5 : ostéoporose (considérée comme sévère en cas de fracture)

La HAS a élaboré un arbre décisionnel pour la mise en place d’un traitement. Globalement, trois situations ont été individualisées : en présence de fractures sévères, un traitement est nécessaire ; c’est aussi le cas lorsque la DMO est ≤ -3 ; dans tous les autres cas, le calcul du FRAX, développé par l'OMS, permet de quantifier le risque individuel de fracture sous forme de probabilité de fracture à 10 ans. 

Quels médicaments prescrire selon les recommandations de la HAS ?

  1. Les bisphosphonates (alendronate, risédronate, zolédronate) sont les traitements de première intention. Avant d’instaurer le traitement, le médecin doit orienter sa patiente vers un dentiste qui réalisera un examen bucco-dentaire et des soins dentaires si besoin. Il s'agit de prévenir le risque, exceptionnel, d’ostéonécrose mandibulaire. Ce bilan dentaire sera répété au moins une fois par an pendant toute la durée du traitement.

  2. La patiente doit être informée que le bisphosphonate administré per os doit être pris à jeun, au moins 30 minutes avant un repas, debout ou assise (sans se recoucher ensuite), avec un grand verre d’eau plate peu minéralisée, pour réduire le risque de lésion œsophagienne.

  3. Deux autres médicaments peuvent être utilisés : le raloxifène, réservé aux femmes à faible risque de fracture périphérique, et le tériparatide, pour les patientes ayant au moins deux fractures vertébrales.

  4. Le dénosumab, anticorps monoclonal, administré par voie sous-cutanée tous les 6 mois, est indiqué en deuxième intention, en relais des bisphosphonates.

Les auteurs de la recommandation HAS ont choisi de ne pas aborder le traitement hormonal de la ménopause (THM). Ils rappellent cependant que « dans l'ostéoporose, la prescription du THM est actuellement limitée aux patientes répondant mal ou ne tolérant pas les autres traitements indiqués dans l'ostéoporose, après évaluation du rapport bénéfice/risque individuel. » Par ailleurs, un THM peut être justifié en cas de troubles sévères liés à la ménopause.

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