Repositionnement : si des médicaments cardiovasculaires avaient une indication psychiatrique ?

Bruce Jancin

Auteurs et déclarations

19 octobre 2020

Virtuel -- Un des sujets en vogue est le repositionnement de médicaments de cardiologie en psychiatrie. C'est ce qu'a expliqué le Dr Livia De Picker (Université d'Anvers, Belgique) lors d'une session dédiée au congrès virtuel de l'European College of Neuropsychopharmacology[1]. La psychiatre a détaillé les résultats de plusieurs études et a conseillé les médicaments cardiovasculaires à privilégier pour les patients avec une pathologie mentale.

Il faut rappeler le besoin important en psychiatrie de traitements à la fois meilleurs et innovants disposant de nouveaux mécanismes d'action. Or de nombreux médicaments cardiovasculaires recommandés dans les guidelines sont utilisés depuis longtemps, avec un profil de sécurité bien établi et sans surprise, et leurs génériques sont disponibles. Ils pourraient être développés pour d'autres indications à un coût faible, a indiqué Dr De Picker.

L'idée de repositionner en psychiatrie des médicaments développés à l'origine pour des indications non-psychiatriques n'est pas nouvelle, a-t-elle ajouté, citant l'exemple du lithium dans la goutte, du valproate pour l'épilepsie ou de la kétamine en anesthésie.

Un effet positif des statines démontré

Un essai randomisé de haute qualité a prouvé l'effet psychiatrique positif des statines, pour lesquelles une méta-analyse de six études cliniques contre placebo chez 339 patients schizophrènes a montré que l'agent hypolipémiant avait des effets à la fois sur les symptômes positifs et négatifs de la maladie psychiatriques [2]. Mais les données restent insuffisantes.

Un enthousiasme plus récent dans cette voie du repositionnement des médicaments CV en psychiatrie est venu d'analyses de type big-data du registre national scandinave. Les investigateurs ont analysé les données de 1,6 millions de Danois exposés à six classes de molécules d'intérêt entre 2005 et 2015. Ils ont ainsi déterminé que les statines prises à long terme, l'aspirine faiblement dosée, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine (ARA2) ou l'allopurinol étaient associés à un taux plus faible de nouvelles dépressions, alors que l'aspirine à haute dose et les AINS étaient associés au contraire à une augmentation du taux de dépression, en comparaison à un échantillon représentatif de 30 % de la population du pays [3].

Le groupe danois a découvert que l'usage continu de statines, d'aspirine faiblement dosée et d'ARA 2 ou d’IEC était associé à un taux diminué de trouble bipolaire alors que l'aspirine à haute dose et les AINS étaient associés au contraire à une augmentation du risque. Ces molécules ont en commun d'agir sur l'inflammation et donc potentiellement sur le système de réponse au stress.

Dans le même temps, des investigateurs suédois ont examiné l'évolution/le parcours de 142 691 Suédois diagnostiqués avec un trouble bipolaire, une schizophrénie ou une psychose fonctionnelle non affective entre 2005 et 2016. Ils ont déterminé que durant les périodes pendant lesquelles ces patients étaient sous statine, inhibiteur calcique ou metformine, ils avaient des taux d'hospitalisation en psychiatrie ou d'automutilation diminués [5].

Des chercheurs écossais ont analysé les données de santé de 144 066 patients traités en monothérapie pour une hypertension. Ils ont déterminé que ceux qui avaient été mis sous IEC ou sous ARA2 présentaient le risque le plus faible d'hospitalisation pour un trouble de l'humeur pendant le suivi. Le risque était significativement plus élevé pour ceux sous bêta-bloquants ou inhibiteur calcique, et intermédiaire pour ceux sous diurétique thiazidique [6].

« Evidemment, tout ceci s’observe à une échelle macroscopique et nous ne savons pas ce que cela signifie pour le patient à titre individuel, le nombre de patients à traiter, ou quel est le profil de patients à traiter, mais cela peut nous servir de guide pour des recherches futures » a admis Livia De Picker.

La prise en charge CV des patients en psychiatrie

Alors que les médecins attendent une preuve définitive d'un quelconque impact des médicaments cardiovasculaires sur des troubles psychiatriques, on dispose de données abondantes soulignant les prises en charge inadéquates des facteurs de risque CV chez les patients avec une maladie mentale grave. Ce problème doit être résolu, et Dr De Picker a donné ses recommandations personnelles pour le faire de façon cohérente avec les bénéfices potentiels sur la santé mentale de certains médicaments CV.

 
Pour traiter l'hypertension, elle conseille un IEC ou un ARA2 en première intention chez les patients ayant un trouble bipolaire ou souffrant d'une dépression sévère
 

Pour traiter l'hypertension, elle conseille un IEC ou un ARA2 en première intention chez les patients ayant un trouble bipolaire ou souffrant d'une dépression sévère. Il y a quelques indices suggérant que les bêta-bloquants, capables de franchir la barrière hémato-encéphalique, améliorent l'anxiété et les attaques de panique, et empêche la consolidation de la mémoire chez les patients présentant un état de stress post-traumatique (ESPT). Mais les données écossaises indiquent qu'ils auraient tendance à empirer les troubles de l'humeur.

« Je serais prudente à l'idée d'utiliser des bêta-bloquants en première intention pour traiter l'hypertension. Ils ne sont pas dans les recommandations pour les troubles de l'anxiété. Les recommandations britanniques les recommandent pour empêcher la consolidation des souvenirs dans l'ESPT mais pas en première ligne pour ceux avec une dépression sévère ou un trouble bipolaire » a-t-elle indiqué. Pour les inhibiteurs calciques aussi, il est impossible d'y voir clair et d'avoir une position tranchée sur leurs impacts sur les maladies mentales.

Elle recommande un seuil très bas pour la prescription de statine chez les patients avec une maladie mentale sévère étant donné le très bon ratio risque/bénéfice pour cette classe de médicament. D'ailleurs, pour ses patients âgés de plus de 60 ans souffrant de schizophrénie, d'une dépression sévère ou d'un trouble bipolaire, elle s'assure toujours qu'il y ait une prescription de statine. Pour les patients plus jeunes, elle utilise un calculateur en ligne  pour estimer le risque d'infarctus ou d'AVC à dix ans.

 
Elle recommande un seuil très bas pour la prescription de statine chez les patients avec une maladie mentale sévère étant donné le très bon ratio risque/bénéfice pour cette classe de médicament
 

Il a été montré que la metformine a un effet bénéfique contre la prise de poids et les autres effets métaboliques indésirables des agents antipsychotiques. Et il y a des preuves préliminaires que cela améliore les troubles psychiatriques chez les patients atteints de maladie mentale.

Des médicaments utilisés en psychiatrie avec un bénéfice CV

Le Pr Christian Otte (Hôpital de la Charité, Berlin, Allemagne) qui a également pris la parole pendant la session a indiqué que non seulement les médicaments cardiovasculaires pourraient avoir des bénéfices sur les troubles psychiatriques mais que l'inverse était vrai. De fait, des faisceaux d'indices semblent montrer que les médicaments utilisés en psychiatrie ont des bénéfices cardiovasculaires. Le psychiatre a cité un essai clinique coréen dans lequel 300 patients avec un syndrome coronarien aigu récent et une dépression sévère recevaient soit un placebo soit de l'escitalopram pendant 24 semaines [7]. A 8,1 années de suivi médian, le groupe ayant reçu l'antidépresseur à effet inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine avait une réduction de 31% du risque relatif de mortalité toute cause, d'infarctus du myocarde aigu ou d'intervention coronarienne percutanée.

« Potentiellement indépendants de leurs effets antidépresseurs, les effets antiplaquettaires de certains IRS pourraient être bénéfiques pour les patients avec une maladie coronaire, bien que cette question reste ouverte avec des indices dans les deux directions » a expliqué le Pr Otte.

Dr De Picker donne un autre exemple : des psychiatres finlandais ont récemment rapporté que la mortalité cardiovasculaire de 38 % (ajusté) pendant les périodes où les 62 250 Finlandais souffrant de schizophrénie étaient sous agents antipsychotiques, en comparaison avec les périodes où ils n'utilisaient pas le médicament dans une étude nationale avec un suivi médian de 14,1 ans.

« Ce qu'ils ont découvert – en contradiction avec ce qu'on a l'habitude d'entendre sur les médicaments antipsychotiques et le risque CV – est qu'alors que le nombre d'hospitalisations cardiovasculaires était le même en période de prise ou non d'antipsychotiques, la mortalité cardiovasculaire était réduite de façon frappante quand les patients étaient sous antipsychotiques » a-t-elle expliqué.

Interrogée par l'auditoire sur la prescription de metformine, Dr De Picker a répondu : « Bon, oui, pourquoi pas. Le bon point pour la metformine est qu’il s’agit d’une molécule très sûre, même entre les mains de non-spécialistes ».

« Je peux comprendre que des psychiatres ne se sentent pas à l'aise de commencer avec de la metformine. Mais il y a deux choses dont vous devez tenir compte. Un quart des patients aura des effets indésirables gastrointestinaux – nausée, vomissement, inconfort intestinal, qui peuvent être diminués en augmentant progressivement la dose et en utilisant une formulation à libération prolongée. La seconde chose à savoir est que la metformine peut altérer l'absorption de la vitamine B12. Il est bon, en particulier chez les patients en psychiatrie, de faire une mesure annuelle du niveau de vitamine B12 et d'administrer une supplémentation intramusculaire si besoin » a expliqué la Dr De Picker.

Dr Livia De Picker n'a pas indiqué de liens financiers en rapport avec sa présentation.

L’article a été publié initialement sur MDedge, groupe Medscape. Traduit/adapté par Marine Cygler
 

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