Quelle contraception hormonale en cas d’hypertension artérielle?

Jean-Pierre Usdin

13 octobre 2020

Los Angeles, Etats-Unis -- L’hypertension artérielle (HTA) est un facteur de risque cardiovasculaire majeur. La contraception combinée par œstrogène et progestérone, augmenterait la tension artérielle chez 5% des utilisatrices, c’est pourquoi il est important de déterminer la meilleure approche contraceptive hormonale chez les patientes déjà hypertendues. Les Drs C. Shufelt et A. LeVee  (Smidt Heart Institute, Barbra Streisand Women’s Heart Center, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, California) proposent donc un algorithme afin de déterminer la meilleure approche d’une contraception hormonale chez les femmes hypertendues se basant sur les recommandations de 2019 de l’American College of Obstetrician and Gynecologic Practice Bulletin[1,2]. L’algorithme tient compte du stade de l’HTA, de l’hormone contraceptive et de la voie d’administration. L’article est publié dans le JAMA [1].

Contraceptifs oraux combinés

Selon les critères européens, l’HTA est définie par des chiffres de tension artérielle égaux ou supérieurs à 140 mmHg pour la systolique ou 90 mmHg pour la diastolique dans les conditions de recueils que l’on sait [3].

Aux Etats Unis le seuil diagnostique est plus bas, le stade I de l’HTA est à partir de 130 mmHg pour la systolique et 80mmHg pour la diastolique [4]. On estime que 25% des femmes en âge de procréer sont hypertendues, la moitié d’entre elles ignoreraient qu’elles sont hypertendues et seulement 10% auraient un traitement efficace.

L’éthinyl-estradiol est l’estrogène associé à un progestatif dans les contraceptifs hormonaux oraux combinés. Il augmente le risque d’accidents cardiovasculaires et la tension artérielle de façon dose dépendante. Les femmes ayant une HTA qui utilisent les Contraceptifs Oraux Combinés (COC) comparativement aux femmes non hypertendues, ne les utilisant pas, ont un risque plus élevé d’accidents vasculaires cérébraux et d’infarctus myocardiques. Le risque absolu remarquent les auteurs reste cependant faible chez les femmes jeunes. A côté des accidents artériels, les accidents thrombo-emboliques sont aussi plus fréquents avec les COC.

Les progestatifs sont utilisés seuls comme moyen contraceptif hormonal soit par voie orale (microdosés) en prise continue ou délivrés par un stérilet (lévonorgestrel) mais également sous la forme d’implants sous cutanés (étonogestrel) ou d’injections intra-musculaires (médroxyprogestérone tous les 3 mois). La progestérone n’a pas d’effet sur la tension artérielle mais il est possible que le taux des lipoprotéines soit affecté par la médroxyprogestérone. Des antécédents de maladie veineuse thromboembolique contre-indiquent ces formes retard.

La dose ou le dérivé de la progestérone n’augmente pas le risque d’accidents cardiovasculaires quand il entre dans la composition du COC. La drospirénone, un nouveau dérivé de la progestérone, aurait même un effet mimant celui de la spironolactone bénéfique sur les chiffres tensionnels des femmes ayant une HTA modéré.

Guide thérapeutique

Les auteurs proposent un schéma avec trois niveaux de tensions artérielles et quatre critères de risque : sans risque, sous surveillance, à éviter et produit contre-indiqué.

Il faut, bien sûr, auparavant, effectuer une mesure adéquate de la tension artérielle, selon l’interrogatoire éliminer ou évoquer une HTA secondaire, contrôler les facteurs de risque associés, rechercher une contre-indication à la contraception hormonale combinée (tabac, antécédents thromboemboliques, cancer du sein, antécédents ischémiques…)

L’option non-hormonale vient dans tous les cas en première ligne (condom, diaphragme, spermicide, cape cervicale, stérilet au cuivre)

Chez les femmes de 35 ans ou moins, en bonne santé, ayant une HTA bien traitée :

Sans risque : stérilet libérant du lévonorgestrel, progestérone implant ou intramusculaire, pilule progestative simple.

Sous surveillance, après échec des propositions initiales : pilule contraceptive combinée avec un dosage d’éthynil-estradiol <35µg.

Chez les femmes de 35 ans ou plus dont l’HTA est bien maîtrisée ou chez les femmes quel que soit leur âge ayant une tension à 140- 159 mmHg et 90-99 mmHg (diastolique)

Sans risque : stérilet avec lévonorgestrel, implant progestatif, progestérone orale simple.

Sous surveillance : acétate de médroxyprogestérone.

A éviter : Traitement oral combiné éthinyl estradiol + progestérone. Anneau vaginal combiné.

Chez les femmes quel que soit leur âge dont la tension systolique est > 160mmHg et la diastolique > 100mmHg

Sans risque : contraception non-hormonale.

Sous surveillance : stérilet libérant du lévonorgestrel, progestérone contraceptive seule.

Contre-indiqués : la pilule combinée éthynil-estradiol + progestérone, implants et anneau vaginal combiné.

Les auteurs insistent sur l’importance de vérifier la tension artérielle 2 à 4 semaines après l’initiation de la contraception hormonale combinée et un suivi tensionnel semestriel. La contraception hormonale combinée doit être arrêtée si la tension artérielle n’est pas normalisée. La pression artérielle antérieure est habituellement rétablie rapidement après l’arrêt des produits contenant de l’éthinyl-estradiol.

Guide bienvenu en Europe où les recommandations sont pauvres

En 2018, l’American College of Cardiology et l’American Heart Association ont défini de nouvelles classes d’HTA : la tension artérielle normale est inférieure à 120/80mmHg (systolique/diastolique) la tension artérielle est considérée haute entre 120-129/80 mmHg [3].

Le stade 1 de l’HTA est 130-139/ 80-89mmHg) a contrario l’European Society of Cardiology qualifie ces chiffres « tension normale haute » [5].

Le stade 2 américain >140/90 mmHg correspond au niveau 1 européen [3]. Le guide est ainsi utilisable par les pays européens. C’est une bonne initiative en effet dans les nouvelles recommandations de l’ESC concernant l’HTA (2018) à ma connaissance, seul un paragraphe de quelques lignes est dédié à la pilule contraceptive et l’HTA (p 61) [3].

C. Shufelt et A. LeVee précisent, et c’est une limité à leur étude reconnaissent-ils, que l’HTA stade 1 US, n’est pas prise en compte dans leur guide par manque d’étude actuelle [1].

Voici la conclusion des auteurs du guide : « l’hypertension artérielle est un facteur de risque vasculaire modifiable. Chez les femmes ayant une HTA, certains contraceptifs hormonaux augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral et l’infarctus du myocarde. Il est primordial de choisir la meilleure méthode contraceptive selon l’âge et le degré d’HTA. Si la progestérone seule est généralement sans danger en cas d’HTA, la contraception hormonale combinée doit être prescrite avec précaution chez les femmes de 35 ans ou moins. De surcroît, de nouvelles études sont nécessaires pour juger de la sécurité du traitement hormonal non oral et des petites dose (10µg) d’éthinyl estradiol ».

 

Les auteurs ne déclarent pas de conflit d’intérêt.

 

 

 

 

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