Covid-19, grippe pendant la grossesse: quels sont les risques?

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

8 octobre 2020

Paris, France -- On estime que seules 7% des femmes enceintes sont vaccinées contre la grippe. Alors que la prochaine campagne de vaccination devrait insister, dans le contexte de l’épidémie de Covid-19, sur les populations les plus à risque, dont les femmes enceintes, deux interventions des Journées nationales de médecine générale (JNMG 2020) ont fait le point sur les risques associés à ces infections au cours de la grossesse [1,2].

Lorsqu’elle survient chez la femme enceinte, « la grippe est une infection grave », le risque de décès étant quatre fois plus élevé que dans la population générale, a rappelé le Dr Vivien Alessandrini (hôpital Cochin, AP-HP, Paris), lors de sa présentation consacrée aux répercussions obstétricales de l’infection grippale, au cours de laquelle il a insisté sur les bénéfices apportés par la vaccination, à la fois chez la mère et l’enfant.

Sur le plan obstétrical et fœtal, l’infection grippale est délétère

« En cas de grippe, les femmes enceintes ont une morbi-mortalité augmentée. Plusieurs études ont montré que le risque d’hospitalisation est accru avec l’avancée de la grossesse ». Deux fois plus élevé au deuxième trimestre de grossesse, ce risque est, en effet, multiplié par cinq pendant le troisième trimestre, comparativement à celui observé chez les femmes enceintes non infectées, voire par huit en présence de comorbidités [3].

Si les femmes sont plus sujettes aux complications respiratoires et cardiaques pendant la grossesse, c’est en partie à cause de changements physiologiques qui y sont associés. La croissance de l’utérus induit « une restriction des volumes pulmonaires », qui s’accompagne d’une hausse du débit cardiaque et d’une modification du système immunitaire, explique le Dr Alessandrini.

Sur le plan obstétrical et fœtal, l’impact de l’infection grippale est particulièrement délétère. Evalué à 13% en population générale, le taux de naissance prématurée passe à 30% chez les femmes enceinte infectées, tandis que le taux de fausse-couche est majoré, en raison d’un risque de mort fœtale in utero deux fois plus important [4].

En plus de bénéficier aux femmes enceintes, la vaccination contre la grippe a aussi un intérêt néonatal, a rappelé l’obstétricien. « Les nouveau-nés sont particulièrement à risque de forme grave de grippe, d’hospitalisation et de décès. Or, ils ne peuvent pas être vaccinés avant l’âge de six mois. » Avec l’immunisation de la mère, l’enfant se retrouve protégé par les anticorps maternels pendant les premiers mois de sa vie.

Un vaccin peu proposé par les médecins

En raison de ces risques désormais bien documentés, la vaccination systématique des femmes enceintes contre la grippe est recommandée depuis 2012 par le Haut conseil de la santé publique (HCSP), quel que soit le stade de la grossesse. Une recommandation peu suivie puisque les chiffres de la dernière enquête nationale périnatale révèle une couverture vaccinale de 7% pour l’année 2015/2016.

Principale cause avancée pour expliquer cette couverture vaccinale très insuffisante : le manque d’incitation de la part des médecins eux-mêmes, a indiqué le Dr Alessandrini. Il a d’ailleurs pu le vérifier en interrogeant à ce sujet les praticiens assistant à sa conférence : seuls un tiers d’entre eux ont indiqué proposer le vaccin contre la grippe saisonnière pendant une grossesse.

Autre cause majeure : les réticences des futures mères, qui craignent des effets secondaires sur le fœtus. Les données de sécurité se montrent pourtant rassurantes. « Toutes les études s’accordent à dire que la vaccination est très bien tolérée pour la mère, comme pour l’enfant, sans excès de risque de fausse couche, de perte fœtale tardive, de prématurité ou de malformation. »

 
Toutes les études s’accordent à dire que la vaccination est très bien tolérée pour la mère, comme pour l’enfant. Dr Vivien Alessandrini
 

De plus, le vaccin contre la grippe, qui regroupe trois ou quatre souches virales inactivées et fragmentée (vaccin tri ou quadrivalent), « ne contient aucun adjuvant. Il n’y a ni mercure, ni aluminium », a rappelé l’intervenant. Des arguments qui devrait aider à faire tomber les réticences et améliorer la couverture vaccinale.

Par temps de Covid, renforcer la vaccination contre la grippe

Faire progresser la vaccination contre la grippe dans cette population apparait d’autant plus nécessaire cette année en raison de l’épidémie de Covid-19. C’est du moins ce qu’avancent plusieurs institutions et sociétés savantes, comme la Haute autorité de santé (HAS), qui en juin dernier déjà, soulignait « l’importance d’augmenter la couverture vaccinale dans les populations cibles », dont les femmes enceintes.

L’arrivée de l’épidémie de Covid-19 a suscité des inquiétudes pour les femmes enceintes, l’infection ayant des similitudes avec les autres pathologies virales respiratoires, telle que la grippe. Par précaution, le HCSP a classé les femmes enceintes parmi les personnes à risque de développer une forme grave d’infection à SARS-CoV-2. Elles sont, en conséquence, invitées à respecter de manière rigoureuse les gestes barrières.

« Il est possible que les femmes enceintes fassent des formes un peu plus sévères de Covid-19 », a affirmé, de son côté, le Dr Olivia Anselem (hôpital Cochin, AP-HP, Paris), au cours de sa présentation. Même si elles proviennent essentiellement de cohortes de femmes enceintes hospitalisées, dont l’état de santé est forcément aggravé, les données semblent, en effet, confirmer les inquiétudes.

Récemment publiée, une étude française a ainsi rapporté des taux élevés de complication dans une série de 617 femmes enceintes infectées par le coronavirus, dont les deux tiers ont été prises en charge dans une maternité de type 3 (maternité disposant d’une unité de soins intensifs et de réanimation néonatale) [5]. Parmi elles, 15% ont eu besoin d’une oxygénothérapie et 6% ont développé une forme critique nécessitant une ventilation.

Covid-19: davantage de ventilation invasive

« Ces taux sont assez préoccupants, d’autant plus qu’il s’agit de femmes jeunes », souligne le Dr Anselem. Avec cette étude, « il reste toutefois difficile de savoir si on est face à un sur-risque », en raison du biais que représente l’admission en maternité de type 3. « Il est possible que les femmes sélectionnées aient un profil plus à risque que les femmes enceintes en population générale. »

En comparant des femmes enceintes atteintes de la Covid-19 avec un groupe témoin, une méta-analyse a par ailleurs, montré une hausse des hospitalisations en réanimation, mais surtout davantage de ventilation invasive chez les femmes enceintes infectées par le SARS-CoV2 [6]. Ces résultats devront toutefois être confirmés, a indiqué l’obstétricienne.

Parmi les facteurs de risque de développer une forme sévère de Covid-19 dans cette population, on retrouve un âge de plus de 35 ans et un IMC > 30. S’y ajoutent des antécédents vasculaires, comme la prééclampsie, une hypertension chronique et, dans une moindre mesure, le diabète.

 
Parmi les facteurs de risque de développer une forme sévère de Covid-19 dans cette population, on retrouve un âge de plus de 35 ans et un IMC > 30.
 

Quelle prise en charge en cas de Covid-19?

En cas de suspicion de Covid-19 chez une femme enceinte, en plus du test diagnostique, « il faut vérifier la fréquence respiratoire, regarder s’il existe des effets obstétricaux, comme des contractions utérines ou une dilatation du col de l’utérus, évaluer le bien-être fœtal ». Une tachycardie fœtale peut être un indicateur de l’infection, a indiqué le Dr Anselem.

 
Une tachycardie fœtale peut être un indicateur de l’infection. Dr Olivia Anselem
 

En l’absence de gravité, « la prise en charge peut se faire en ambulatoire ». En raison d’un risque thromboembolique accru lié à l’infection, le port de bas de contention doit être proposé de manière systématique, selon la praticienne. Le risque d’aggravation secondaire, « à partir du 7ème jour », implique également une surveillance rapprochée et un suivi à domicile.

En cas de signes de gravité (fréquence respiratoire > 22 cycles par minute, saturation d’oxygène < 98 en air ambiant), l’hospitalisation est indiquée. Pour les cas les plus sévère, une ventilation invasive en décubitus ventral peut également être envisagée chez les femmes enceintes, « jusqu’à 28 semaines d’aménorrhée ».

La corticothérapie peut être utilisée « sans problème ». Dans certaines indications, une prophylaxie de la thrombose veineuse profonde par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est à envisager et de manière élargie, en raison d’une accumulation des facteurs de risque thromboemboliques chez ces femmes.

Le maintien de la grossesse en débat

L’extraction fœtale peut être indiquée « à partir du moment où le maintien de la grossesse nuit à la ventilation de la patiente », précise le Dr Anselem. La décision est à discuter au cas par cas, mais « on s’interroge de plus en plus sur la perspective de maintenir la grossesse pour éviter une prématurité », alors que l’extraction fœtale était quasiment systématique en début d’épidémie.

Enfin, concernant l’impact de l’infection par le SARS-CoV2 sur le fœtus, « le risque de fausse couche est probablement augmenté » comme pour l’infection grippale, mais les données sont encore insuffisantes pour le confirmer. En revanche, l’infection n’est pas associée à un risque tératogène.

Pour ce qui est de la prématurité, le risque apparait plus évident. Il en est de même pour le retard de croissance intra-utérin, mais seulement « dans certains cas d’hypoxie maternelle sévère et prolongée ».

 

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