Une étude de registre interpelle sur l'intérêt des bêta-bloquants au long cours après infarctus

Bruce Jancin

Auteurs et déclarations

2 octobre 2020

Virtuel --- Selon les conclusions d'une analyse des données du registre danois, les directives américaines et européennes actuelles, qui recommandent un traitement par bêta-bloquant au long cours après un infarctus aigu, semblent dépassées à l'ère de la reperfusion myocardique.

Registre danois

Ces guidelines sont basées sur d'anciennes études randomisées qui portaient sur le traitement par bêta-bloquant et qui ont été réalisées avant l'application en routine de la chirurgie coronarienne percutanée et du traitement pharmacologique combiné dans l'infarctus aigu. Alors qu'aucune étude prospective contrôlée n'avait encore été effectuée à ce sujet depuis l'introduction de la reperfusion, une nouvelle analyse s'appuyant sur les observations nationales au Danemark suggère fortement qu'il est temps de réexaminer les recommandations sur les bêta-bloquants, d'après l'intervention du Dr Anders Holt lors du dernier congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC virtuel).

30 000 patients hospitalisés

« Les patients qui ont subi un infarctus et qui sont stables grâce à une prise en charge optimale ne semblent pas tirer un bénéfice d'un traitement par bêta-bloquant instauré pendant plus de trois mois après l'hospitalisation – en gardant à l'esprit que cette observation ne concerne pas les patients pour lesquels un bêta-bloquant est prescrit pour d'autres raisons, comme l'insuffisance cardiaque ou la fibrillation auriculaire », précise Anders Holt, cardiologue à l'Hôpital universitaire de Copenhague. Son analyse du registre national danois, qui incluait des données portant sur plus de 30 000 patients hospitalisés pour un infarctus aigu entre 2003 et 2018, lui a valu l'attribution d'un prix décerné par l'ESC. « Il s'agissait d'une présentation claire et précise d'une utilisation très créative de l'épidémiologie observationnelle dans le but de mieux cerner la durée appropriée du traitement », a estimé le coprésident de la session de remise des prix, Paul Ridker, qui enseigne à l'Ecole de médecine de Harvard et dirige le Centre de prévention des maladies cardiovasculaires au Brigham and Women's Hospital de Boston.

Suivi sur 3 ans

Anders Holt s'est intéressé à 30177 patients traités de manière optimale pour un premier infarctus dans les hôpitaux danois entre 2003 et 2018, et chez qui il n'existait aucune indication ni contre-indication préalable à un traitement par bêta-bloquant. La notion de traitement optimal consistait en une revascularisation coronarienne percutanée et une sortie de l'hôpital avec un traitement par statine et aspirine. L'inclusion dans l'étude impliquait une stabilité à 90 jours après la sortie. A ce moment, 24 770 patients (82%) suivaient un traitement par bêta-bloquant au long cours, à l'inverse des 5 407 autres. Ces deux groupes étaient comparables en termes d'âge, de sexe, de comorbidités et de traitement médicamenteux de base. L'ensemble des patients ont été suivis jusqu'à 3 ans plus tard, ce qui correspond à la durée du traitement par bêta-bloquant après un infarctus du myocarde telle que recommandée par l'American Heart Association et l'American College of Cardiology (la Société danoise de cardiologie ne recommande qu'une durée de deux ans).

Pas de différence entre les 2 groupes

Trois ans après l'infarctus, aucune différence n'était observée entre les groupes pour un critère composite comprenant les décès d'origine cardiovasculaire, les récidives d'infarctus, les insuffisances cardiaques, les AVC, l'angor et la chirurgie cardiaque : ce taux s'élevait à 22,9 % dans le groupe bêta-bloquant au long cours et à 21,6 % dans le groupe témoin. Le taux de récidive d'infarctus (6,7 %) était identique dans les deux groupes. Des décès d'origine cardiovasculaire au cours des trois années de suivi ont été relevés chez 1,4 % des patients dans le groupe traitement et chez 1,7 % des patients du groupe témoin – la différence n'était pas statistiquement significative.

« Nous n'avons observé aucun élément démontrant un effet cardioprotecteur, pas plus qu'un risque accru d'événements indésirables ayant entraîné une hospitalisation », précise Anders Holt. « Je reconnais volontiers que l'absence de preuve d'effet ne veut pas dire que cet effet n'existe pas. Cependant, dans l'hypothèse où il existe bel et bien, nous pouvons affirmer avec un certain degré de certitude qu'il est probablement assez minime ». Andres Holt relève aussi le fait qu'un traitement au long cours par bêta-bloquant est de moins en moins instauré chez les patients danois, d'après les données du registre national. « Cela pourrait indiquer que nous nous dirigeons vers un changement de pratique, où les médecins sont de plus en plus nombreux à penser qu'à l'ère de la reperfusion ce type de traitement pourrait ne pas être indiqué dans tous les cas d'infarctus ».

Analyses complémentaires

Interrogé par le jury sur la possibilité de facteurs confondants dans son étude, Anders Holt a répondu qu'il conviendrait, en tout cas, de bien réfléchir avant d'interrompre un traitement par bêta-bloquant après 3 mois en se basant seulement sur ces données. « Nous ne pouvons pas évoquer un lien de causalité en s'appuyant sur une étude observationnelle ». Cependant, « des études d'observation bien conçues fournissent des données précieuses sur ce sujet. Elles devraient éventuellement influencer les recommandations à venir et la conception de futures études randomisées. »

Andres Holt a mené plusieurs analyses complémentaires pour vérifier l'existence d’éventuels biais dans son étude. Ces analyses se sont avérées rassurantes. Le contrôle des résultats positifs de l'exposition au traitement a comparé les résultats sur trois ans chez les patients qui ont continué à suivre un traitement de longue durée aux statines et chez ceux qui ne l'ont pas fait. Comme prévisible, les résultats ont été significativement meilleurs dans le premier groupe. Ainsi, un résultat composite sur trois ans s’élevait à 22,1 %, contre 32,1 % dans le second groupe, et il en allait de même pour la mortalité cardiovasculaire (1,3 % versus 2,1 %), les récidives d'infarctus (6,6 % contre 10,1 %) et la mortalité toutes causes confondues (2,8 % versus 5,4 %). En revanche, la mortalité toutes causes confondues n'a pas été affectée par le fait que les patients suivent ou non un traitement au long cours par bêta-bloquant. Et dans l'analyse des résultats négatifs, aucune association n'a été relevée entre le traitement par bêta-bloquant et le risque d'hospitalisation pour cause de pneumonie, comme on pourrait s'y attendre si les groupes avec et sans bêta-bloquant étaient comparables sur les aspects les plus essentiels.

Le Dr Holt n’a pas rapporté de liens d’intérêt en lien avec cette étude.


Cet article a été publié initialement sous le titre Nationwide Study Questions Routine Long-term Beta-Blocker Post MI sur MDEdge.com, membre du réseau Medscape. Traduction-adaptation du Dr Claude Leroy

 

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