Spécial fibrillation atriale à l’AHA 2020

Dr Jérôme Taieb, Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

19 novembre 2020

La fibrillation atriale (FA) était à l’honneur au dernier congrès de l’American Heart Association (AHA), avec notamment des résultats dans le dépistage non-invasif (patchs) avec les études SEARCH-AF et mSTops, mais aussi sur le screening avec enregistreur ECG monopiste (VITAL-AF). Également, présentés et publiés simultanément dans le NEJM, les essais EARLY-AF et STOP-AF renforcent les données sur la cryoablation. Le point avec Jérôme Taieb et Walid Amara

TRANSCRIPTION

Jérome Taieb — Walid Amara, bonjour. Le congrès de l’AHA a eu lieu cette semaine de l’autre côté de l’Atlantique. La fibrillation auriculaire est à l’honneur et tu as pu décortiquer pour nous les études qui ont été présentées en late breaking. Qu’est-ce qui t’a marqué ?

Dépistage de la FA : SEARCH-AF, mSTops, VITAL-AF

Walid Amara — Bonjour Jérôme. Effectivement, il y a eu premierement le dépistage de la fibrillation atriale avec trois études qui ont été présentées en late breaking. Il y a des études qui vont utiliser des monitorings prolongés avec des patchs et d’autres qui vont utiliser du dépistage intermittent en utilisant des enregistreurs ECG ponctuels. Je vais détailler la première, qui est SEARCH-AF [NCT02793895]. C’est une étude qui a été faite en post-pontage et, comme tu le sais, la FA périopératoire a été corrélée au risque d’AVC avec une publication qui date déjà de 2014. Ce qu’il y avait d’intéressant dans SEARCH-AF, c'était de mettre un patch aux patients à la sortie et de voir, dans le mois qui suit, si on détectait plus de FA.

Résultat : comme tu peux l’attendre, il y a été noté un nombre significativement plus important de détections d’épisodes de FA d’au moins 6 minutes avec un taux de 19,6 % dans le groupe dépistage versus 1,7 % dans le groupe contrôle, et l’essentiel de ces bénéfices se faisait dans les deux premières semaines. Bien sûr, il ne fallait pas en attendre plus parce que c’est une petite étude (il me semble autour de 300 patients), mais c'est déjà une étude positive et significative.

Jérome Taieb — Oui, et six minutes est un critère qui est maintenant de plus en plus retenu et qui donne une grande significativité. Donc on peut considérer que c’est très positif. Et effectivement, comme tu le soulignes, il n’y a pas suffisamment de recul et pas suffisamment de patients pour parler clinique et bénéfice clinique, mais quand même, c’est une donnée que je trouve importante et qui nous conforte dans cette idée. Et puis ce sont des patients très particuliers. D’autres études t’ont-elles marqué ?

Walid Amara — L’autre étude dans le dépistage, c’est VITAL-AF [NCT03515057]. Elle utilise un enregistreur ECG (KARDIA), réalisée à Boston dans un pool de 16 centres de pratique médicale (avec plus de 35 000 patients). La moitié vont utiliser le système KARDIA pour le dépistage et la moitié des centres vont continuer leur suivi habituel. Premier élément, ils ont un taux d’utilisation du système qui est assez important dans le groupe dépistage, qui est de 91 %. C’est-à-dire plutôt par des infirmières, des médecins généralistes qui vont utiliser KARDIA pour dépister les troubles du rythme. Mais cette étude est négative. En fait, il y a un taux de détection de FA dans le groupe dépistage de 1,7 %, versus 1,6 % dans le groupe standard. Il y avait un petit sous-groupe où cela ressortait significatif : ce sont les patients de plus de 85 ans. Mais l’orateur qui a discuté le résultat disait que « cela montre qu’à Boston vous êtes bons et que vous faites bien le dépistage de la FA ou que vos patients sont bien traités. » Peut-être que le dépistage sera intéressant dans des populations différentes.

Jérome Taieb — Donc ils ont voulu flatter le groupe qui a fait le conventionnel, mais si on réfléchit, quand même, c’est un Holter événementiel, donc il n’est peut-être pas approprié pour dépister la fibrillation atriale. Est-ce que cela explique les petits chiffres et l’absence de différence ? Qu’en penses-tu ?

Walid Amara — Oui. Je suis entièrement d’accord avec toi. C’est clair que le fait de faire des enregistrements de 30 secondes ne va pas couvrir une longue durée, contrairement à la première étude dont j'ai parlée.

La troisième étude que je voulais présenter dans le dépistage s’appelle mSTops [NCT02506244] et elle présentait les résultats de suivi à trois ans. C’est un peu particulier parce que les chercheurs partent d’une cohorte de 350 000 sujets et avec un envoi régulier aux sujets — ce ne sont pas obligatoirement des patients — ils leur proposent de participer et de recevoir un patch ECG pour pouvoir enregistrer leur ECG et dépister la FA. Donc il y a à peu près 2700 sujets qui acceptent de participer et sur le 2700 il y en a à peu près 1700 qui vont avoir le suivi complété à 12 mois. Donc on peut déjà montrer que c’est une très faible population de sujets très sélectionnés. Et pour avoir la comparaison, ils les comparent à 5000 patients de la même cohorte qui ont à peu près les mêmes caractéristiques, desquels ils sortent 3500 patients qui ont le suivi à 12 mois. Donc le design est très compliqué. Ce qui est intéressant, c’est qu’ils ont évalué un critère primaire clinique qui combine décès, AVC, embolie systémique, infarctus du myocarde, chez les patients chez qui il y a un diagnostic de la FA, et on les suit.

Résultats : si tu fais le monitoring, tu détectes 11,4 % de FA versus 7,7 % dans le groupe contrôle. Pour être honnête, la différence se faisait très précocement, sur la période où on faisait le monitoring, mais après, les deux courbes ont été parallèles. Quand même, sachant que les deux populations ne sont pas comparables, parce qu’elles ne sont pas randomisées, il y a un bénéfice, que ce soit sur l’ensemble de la cohorte ou sur les patients qui sont diagnostiqués en FA, avec moins d’événements dans le groupe chez qui on monitore de manière active versus le groupe contrôle. Bien sûr, c’est à prendre avec des pincettes, parce que ce n’est pas une vraie étude randomisée qui compare deux stratégies différentes.

Jérome Taieb — En tout cas, on sent une effervescence sur le dépistage de la fibrillation atriale et on ne pense pas que cela va s’arrêter là. Il y a eu d’autres choses qui ont retenu ton attention ?

Nouveautés dans la cryoablation : EARLY-AF, STOP-AF

Walid Amara — Mon coup de cœur est l’étude institutionnelle canadienne EARLY-AF [NCT02825979]. Ils s’intéressaient à l’ablation de la FA faite précocement. En 1998, Michel Haissaguerre a publié que les veines pulmonaires sont le primum movens de la FA, et là on est sur des études randomisées de première intention. Avec EARLY-AF, ce sont 303 patients qui ont une FA, qui n’ont jamais eu d’antiarythmiques, et on randomise la moitié pour une ablation de FA par le ballon de cryothérapie, la moitié pour un traitement antiarythmique de première intention. Ils sont suivis avec un moniteur cardiaque implantable (les nouveaux de petite taille) pendant au moins 24 mois. Dans le groupe antiarythmiques, ils sont plutôt bien traités, ils ont beaucoup de flécaïne, pas mal de sotalol, mais pas beaucoup de dronédarone (en France on n’utilise pas beaucoup la dronédarone, mais on peut quand même critiquer). Ce sont des gros centres de cryoablation, donc il y a un bon volume, et le critère primaire est l’absence de récidive d’arythmie au cours du suivi, puisqu’on a le moniteur cardiaque implantable.

Résultats : il y a moitié moins d’arythmies dans le groupe ablation. 57 % de sujets indemnes d’arythmie à un an dans le groupe ablation versus 32 % dans le groupe antiarythmiques. Et même pour les arythmies asymptomatiques, 89 % sont indemnes d’arythmie symptomatique, et 74 %, uniquement, dans le groupe antiarythmiques — il y a une différence absolue de 15 %. Tu vas sûrement me dire « OK, on compare deux stratégies, est-ce que ces deux stratégies sont différentes, est-ce qu’il y a plus d’événements indésirables  »?

Jérome Taieb — Oui.

Walid Amara — En fait, il n’y a pas plus d’événements indésirables dans le groupe ablation. Cinq événements ont été notés, c’est-à-dire 3,2 % dans le groupe ablation : il y a eu trois paralysies phréniques, qui est un effet secondaire connu de la cryothérapie, et ces événements étaient réversibles, tous, à un mois, et il y a eu deux pacemakers pour des bradycardies — on ne peut pas franchement dire que c’est attribué à l’ablation en elle-même. Et dans le groupe antiarythmiques, il a été noté 4 % d’événements, avec des effets proarythmiques : deux tachycardies à QRS large, il y a eu des pacemakers, insuffisance cardiaque, mais en gros, il n’y a pas de différence entre les deux groupes. Cette étude est publiée dans le New England Journal of Medicine (NEJM).

En même temps, dans le même numéro du NEJM, il y a une autre étude qui s’appelle STOP-AF [NCT03118518], avec un design assez similaire. Comme tu le sais les recommandations de l’ESC mettent l’ablation de première intention dans la FA paroxystique en classe 2a, je pense que là, la messe est dite — avec deux études randomisées versus antiarythmiques, je suis très optimiste… Les recommandations européennes viennent de sortir, mais on sera impatient de voir les prochaines recommandations américaines qui, je pense, mettront l’ablation en classe 1 en première intention, parce que là, on a deux études. Bien sûr, c’est avec les pincettes classiques qu’il faut bien sélectionner les patients, qu’il faut bien expliquer que ce n’est pas à mettre entre n’importe quelles mains.

Jérome Taieb — Effectivement, pour conclure, je crois que les recommandations ont devancé, ou en tout cas ont été confortées, par ces études et on retient aussi l’importance accordée au dépistage. Je vous remercie de votre attention.

Discussion enregistrée le 17 novembre 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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