Paris, France — Dans un même numéro, le JAMA rapporte plusieurs études en faveur de la dexaméthasone dans les cas sévères de COVID-19. Une méta-analyse coordonnée par l’OMS à partir des 7 études cliniques randomisées de bonne facture menées sur le sujet [1], de même que l’étude française CAPE COVID, où l'hydrocortisone à faible dose n’a pas permis de réduire le taux d’échec thérapeutique (associant décès et nécessité d’un soutien de la fonction respiratoire (ventilation ou oxygénothérapie) à 21 jours chez les patients traités pour une forme sévère de COVID-19, malgré des données encourageantes [2]. De fait, l’OMS a fait évoluer ses recommandations en ce sens [3]. Et suite à ces résultats, l'Agence européenne des médicaments (EMA) examine actuellement la possibilité d'autoriser le recours à la Dexamethasone Taw pour traiter les patients adultes hospitalisés atteints du Covid-19 [4].
Données observationnelles encourageantes dans le contexte COVID
Historiquement, les données de la littérature sont favorables aux corticoïdes dans la prise en charge du syndrome de détresse respiratoire (SDRA), mais il existe des réticences liées au risque de complication (surinfection, délire). Dans le contexte particulier du COVID-19, de nombreuses études ont été rapportées, et de premières données observationnelles se sont avérées encourageantes, tandis que d’autres ont conduit à des conclusions plus mitigées. Les études cliniques randomisées rigoureuses sont, dans ce contexte, indispensables.
Au début de l’été, les investigateurs de l’étude britannique RECOVERY ont rapporté un bénéfice des corticoïdes et ont conduit à considérer contraire à l’éthique la poursuite des inclusions dans les études comparant le traitement à un placebo, comme cela a été le cas pour l’étude française CAPE-COVID, menée par 9 centres français. Les données de cette étude randomisée menée en aveugle viennent de paraître dans le JAMA, parallèlement à deux autres études cliniques randomisées ouvertes menées dans le même temps (CoDEX et REMAP-CAP). Enfin, le JAMA publie également la méta-analyse compilant les données des 7 études cliniques randomisées de bonne facture conduite sur le sujet (dont ces trois études et RECOVERY).
CAPE-COVID manque de puissance
CAPE-COVID était un essai multicentrique randomisé ayant inclus des patients présentant une insuffisance respiratoire aiguë liée au COVID-19. Les inclusions ont eu lieu dès le début du mois de mars 2020 et ont été stoppées fin juin. Alors, 149 patients adultes avaient été inclus (âge moyen 62,2 ans, 30,2% de femmes) sur les 290 sujets initialement prévus, et avaient été randomisés (1:1) entre une perfusion d’ hydrocortisone (200 mg/j) ou un placebo.
Parmi les patients, 81,2% étaient sous ventilation mécanique. Le critère principal d’évaluation était l’échec thérapeutique à 21 jours, défini par un décès ou le maintien de l’assistance respiratoire. À l’issue du suivi, on comptait 11 décès dans le groupe hydrocortisone et 20 décès dans le groupe placebo, et un nombre d’échec thérapeutique global de 32 et 37 respectivement, soit un taux de 42,1% et 50,7% respectivement, en faveur du produit actif mais sans significativité statistique du fait du manque de puissance. Cependant, l'étude manquait de puissance statistique car elle a été arrêtée prématurément du fait des données encourageantes de l’étude britannique RECOVERY . Aucun événement indésirable grave n'a été observé au cours de l’étude.
Dans la méta-analyse, la mortalité est significativement réduite
La méta-analyse coordonnée par l'OMS rassemble 7 études cliniques randomisées et 1 703 patients. Ses conclusions sont en faveur des corticoïdes avec une mortalité à 28 jours réduite chez les patients traités, par rapport à ceux recevant les soins standards ou un placebo (Odds ratio 0,66 [0,53-0,82], p<0,001). Les données étaient peu hétérogènes entre les études et comparables, que les patients soient traités par dexaméthasone ou par hydrocortisone. Il n’y avait pas de différence en termes d’événements indésirables entre les groupes corticostéroïdes et placebo. Les questions de dose et de durée optimales n'ont cependant pas pu être tranchées par cette analyse.
Recos OMS et évaluation de l’EMA
Sur la base de ces résultats, l'OMS a mis à jour ses recommandations et préconise l’utilisation des corticostéroïdes systémiques dans les formes graves et critiques de COVID-19 [3].
L'Agence européenne du médicament a, quant à elle, annoncé le début de la procédure d'évaluation accélérée pour une spécialité de la dexamethasone, la dexaméthasone Taw dans le traitement des patients adultes infectés par le SARS COV 2 et hospitalisés [4]. Si l'évalution est positive, la Dexaméthasone Taw, une spécialité hybride (voir encadré), serait la première à disposer d'une indication dans cette infection.
Qu’est-ce qu’une spécialité hybride ?
Selon l'article L5121-1 du CSP modifié par la LOI n°2018-1203 du 22 décembre 2018, il s’agit d’une :
« Spécialité qui ne répond pas à la définition d'une spécialité générique parce qu'elle comporte par rapport à la spécialité de référence des différences relatives aux indications thérapeutiques, au dosage, à la forme pharmaceutique ou à la voie d'administration, ou lorsque la bioéquivalence par rapport à cette spécialité de référence n'a pu être démontrée par des études de biodisponibilité ».
À la différence de la spécialité générique, l'autorisation de mise sur le marché (AMM) d'une spécialité hybride repose au moins pour partie sur les résultats des essais précliniques et cliniques appropriés déterminés en fonction de ces différences, spécifie l’article de loi.
Cet article a été initialement publié sur le site Univadis.fr avec le titre « Corticoïdes et COVID-19 sévère : la compilation des données tranche le sujet ». Complété par Stéphanie Lavaud pour Medscape.
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Citer cet article: COVID-19 sévère : le bénéfice des corticoïdes fait évoluer les recommandations de l’OMS - Medscape - 10 sept 2020.
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