Nouvelles recommandations européennes sur la FA : les messages-clés

Virtuel -- Ces dernières années, des progrès substantiels ont été réalisés dans la détection de la fibrillation atriale (FA) et sa prise en charge. Les recommandations sur la FA de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) – qui dataient de 2016 – ont donc été mises à jour pour intégrer toutes ces nouveautés et présentées lors du congrès virtuel de l’ESC 2020^[1]. Le dépistage systématique chez les patients asymptomatiques à partir de 65 ans, l’arrivée des nouvelles technologies numériques, l'approche globale ABC (Atrial Fibrillation Better Care) et la place de plus en plus prépondérante de l’ablation dans la prise en charge de la FA figurent en tête des innovations de ce cru 2020.

« J’ai eu plusieurs coup de cœurs sur ces recommandations. L’un est le dépistage de la FA par la prise de pouls ou l’ECG à partir de 65 ans avec tous les outils connectés qui sont acceptés (Stade IB) […] Un autre est la stratégie de contrôle du rythme qui est assez modifiée […] Et l’ablation de la FA dans l’insuffisance cardiaque… », a commenté le Dr Walid Amara (cardiologue, rythmologue, Unité de rythmologie, GHI Le Raincy-Montfermeil) pour Medscape édition française dans une vidéo réalisée avec le Dr Claude Kouakam (CHU de Lille).

Que retenir en priorité de ces nouvelles recommandations ? Retour sur les 20 points clés retenus par l’ESC.

Les messages à retenir

1. Le diagnostic de FA doit être confirmé par un tracé ECG conventionnel à 12 dérivations ou par la détection d’un rythme non sinusal, sans onde P individualisable, avec un espace R-R irrégulier sur une seule dérivation durant au moins 30 secondes (Classe IB).

2. La caractérisation structurée de la FA, incluant le risque d'accident vasculaire cérébral, la gravité des symptômes, le poids de la FA et le substrat de la FA, doit aider à améliorer le traitement personnalisé des patients atteints de FA.

3. Les nouveaux outils et technologies de dépistage et de détection de la FA, tels que les (micro-) implants et les appareils portables augmentent les possibilités diagnostiques des patients à risque de FA. Cependant, la conduite à tenir à partir des résultats de ces outils est encore incomplètement définie.

4. Une prise en charge holistique intégrée des patients atteints de FA est essentielle pour améliorer leurs résultats.

5. L’avis des patients doit être pris en compte pour décider du traitement et des modalités de prise en charge de la FA. L'évaluation structurée des résultats rapportés par les patients (PRO) est un élément important pour documenter et mesurer l’efficacité du traitement.

6. La nouvelle approche globale ABC rationalise les soins des patients atteints de FA à tous les niveaux de soins et entre les différentes spécialités. La lettre « A »pour « Anticoagulation/Avoid Stroke » précise quels patients peuvent recevoir l’anticoagulation.

La lettre « B » pour « Better symptom control » concerne l’évaluation des symptômes et de la qualité de vie, le contrôle de la fréquence cardiaque avec pour objectif une fréquence cardiaque au repos inférieure à 110 bpm (Classe IIa B). Le contrôle du rythme peut être obtenu par la cardioversion, les antiarythmiques et l’ablation.

La lettre « C » pour « Cardiovascular risk factors and concomitant diseases : detection and management » rappelle que la prise en compte des facteurs de risque CV et la prise en charge des comorbidités font partie intégrante du traitement de la fibrillation atriale (Classe IB).

7. Une évaluation structurée, clinique et basée sur le risque thrombo-embolique individuel, à l'aide du score CHA2DS2-VASc, doit être réalisée comme première étape d'une gestion optimale du risque thrombo-embolique chez les patients atteints de FA.

8. Les patients atteints de FA et de facteurs de risque d'AVC doivent être traités par anticoagulants oraux pour la prévention de l'AVC. Chez les patients éligibles aux nouveaux anticoagulants oraux, les AOD sont préférés aux AVK.

9. Une évaluation formelle structurée du risque hémorragique basée sur un score de risque, par exemple, le score HAS-BLED, aide à identifier les facteurs de risque hémorragiques non modifiables et à traiter les facteurs de risques modifiables chez les patients atteints de FA.

10. Un risque d'hémorragie élevé ne devrait pas automatiquement conduire à une suspension de l’anticoagulation orale chez les patients présentant un risque de FA et d'AVC. Au lieu de cela, les facteurs de risque hémorragiques modifiables doivent être pris en charge et les patients à haut risque doivent faire l'objet d'un examen clinique et d'un suivi plus fréquents.

11. Le contrôle de la fréquence cardiaque fait partie intégrante de la prise en charge de la FA et est souvent suffisant pour améliorer les symptômes liés à la FA.

12. La principale indication du contrôle du rythme par cardioversion, antiarythmiques et / ou ablation par cathéter est la réduction des symptômes liés à la FA et l'amélioration de la qualité de vie.

13. La décision d'initier un traitement antiarythmique à long terme doit prendre en compte à la fois le poids des symptômes, les effets indésirables possibles, en particulier la proarythmie ou les effets secondaires extracardiaques, et les préférences du patient.

14. L'ablation par cathéter est un traitement bien établi pour la prévention des récidives de FA. Lorsqu'elle est effectuée par des opérateurs dûment formés, l'ablation par cathéter est une alternative sûre et supérieure aux antiarythmiques pour le maintien du rythme sinusal et l'amélioration des symptômes.

15. Les principaux facteurs de risque de récidive de FA doivent être évalués et pris en compte dans la prise de décision pour un traitement interventionnel.

16. Chez les patients atteints de FA et de FEVG normal, l'ablation par cathéter ne réduit pas la mortalité totale ou l'AVC. Chez les patients atteints de FA et de cardiomyopathie induite par tachycardie, l'ablation par cathéter guérit le dysfonctionnement du VG dans la plupart des cas.

17. La perte de poids, le contrôle strict des facteurs de risque et l'évitement des facteurs déclencheurs de la FA sont des stratégies importantes pour améliorer le contrôle du rythme.

18. L'identification et la gestion des facteurs de risque et des maladies concomitantes font partie intégrante du traitement des patients atteints de FA.

19. Chez les patients atteints de FA avec SCA et subissant une ICP non compliquée, un arrêt précoce de l'aspirine et un passage à un double traitement antithrombotique avec AOD et un inhibiteur de P2Y12 doit être envisagé.

20. Les patients avec AHRE (atrial high rate events ) doivent être régulièrement surveillés pour la progression vers la FA clinique et les modifications du risque thrombo-embolique individuel (c.-à-d. modification du score CHA2DS2-VASc). Chez les patients avec un AHRE plus long (en particulier> 24 h) et un score CHA2DS2-VASc élevé, il est raisonnable d'envisager l'utilisation d’une anticoagulation orale lorsqu'un bénéfice clinique net positif est attendu par une prise de décision thérapeutique partagée et éclairée.

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Citer cet article: Nouvelles recommandations européennes sur la FA : les messages-clés - Medscape - 9 sept 2020.