L’immunothérapie révolutionne enfin le traitement des cancers digestifs

Au vu des résultats exceptionnels présentés cette année au congrès de la Société européenne d’oncologie médicale (ESMO), les standards thérapeutiques vont, grâce à l’immunothérapie, devoir être modifiés dans les cancers de l’œsophage, de l’estomac et du côlon métastatique MSI. CheckMate 577 devient ainsi la première étude adjuvante positive dans les cancers digestifs avec l’immunothérapie. KEYNOTE 590, ATTRACTION-4, CheckMate 649 et KEYNOTE 177 sont également fortement positives. Seul bémol dans le cancer pancréatique, avec l’échec de la double thérapie. Le point avec les professeurs Thierry André et Julien Taieb.

 

TRANSCRIPTION

Julien Taieb — Bonjour, nous sommes en direct de l’ESMO 2020 et d’énormes scoops ont été présentés, notamment en immunothérapie dans les tumeurs digestives. Le Pr Thierry André va débattre avec moi de ces différentes études.

CheckMate 577 – nivolumab : la toute première étude adjuvante positive dans l’œsophage

Julien Taieb — Tout d’abord, aujourd’hui, une étude magnifique a été présentée sur le cancer de l’œsophage en situation adjuvante. Qu’en est-il ?

Thierry André — Effectivement, c’est un ESMO extrêmement riche en pathologie de l’œsophage et de l’estomac, avec certainement des changements dans les pratiques au vu de ces présentations.

En situation adjuvante, il y avait l’étude très attendue CheckMate 577 [ NCT02743494 ]^[1] qui, après association de radiochimiothérapie et chirurgie, randomisait le nivolumab versus le placebo. C’est une étude positive – son objectif principal était la DFS (disease free survival), et cet objectif a été atteint, avec un doublement de la DFS, un hazard ratio à 0,69 et une amélioration qui est vraiment très importante, puisqu’on passe de 11 mois à 22 mois.

C’est la première étude adjuvante positive dans l’œsophage, et c'est également la première étude adjuvante positive dans les cancers digestifs avec de l’immunothérapie. Avant, on n’avait que le mélanome, dans les tumeurs solides. Donc c’est vraiment une étude tout à fait extraordinaire qu’il va falloir regarder en détails. Cela va être un nouveau traitement adjuvant avec des patients qui peuvent être guéris par l’immunothérapie. Et ça, c’est quelque chose de véritablement extraordinaire.

Julien Taieb — Oui. C’est vrai que c’est incroyable parce que depuis que je suis interne, on n’a pas de standard adjuvant après intervention dans le cancer de l’œsophage – on a des protocoles néoadjuvants et c’est vrai que là, c’est une révolution pour la prise en charge de cette maladie, et comme tu le dis, ce n’est pas si fréquent, même avec l’immunothérapie, d’avoir des études positives ; et là, doubler la DFS, même si les chiffres pourront certainement dans le futur encore être améliorés, c’est déjà un énorme pas en avant.

KEYNOTE 590 – pembrolizumab : immunothérapie positive dans les épidermoïdes

Julien Taieb — Il y a également une étude dans les cancers épidermoïdes « adénoca » de la jonction en métastatique : KEYNOTE 590 [ NCT03881111 ]. ^[2] C'est une étude de phase 3 de chimiothérapie plus ou moins immunothérapie par pembrolizumab. Qu’as-tu pensé de cette étude ?

Thierry André — C’est une étude très importante, également avec la chimiothérapie classique de l’œsophage qui est le 5-FU platine ― par opposition aux études dans l’estomac, où on verra que c’est surtout le 5-FU oxaliplatine qui est utilisé. L’objectif principal était la CPS, c’est-à-dire le nombre de cellules exprimant PD-L1, les cellules tumorales, les lymphocytes, les macrophages, divisé par le nombre total de cellules tumorales, multiplié par 100. Donc l’objectif principal était sur cette population et c’est une étude très fortement positive, puisqu’il y a une amélioration de la PFS de 13,9 mois pour les épidermoïdes traités par chimiothérapie plus immunothérapie versus 8,8 mois pour la chimiothérapie seule pour les épidermoïdes. Cela va aussi devoir rentrer, probablement, dans les standards de traitement.

Julien Taieb — D’accord. Maintenant il faut qu’on ait le remboursement de ces molécules pour pouvoir les utiliser rapidement chez nos patients, parce que je pense qu’en effet ce sont deux standards de traitement qui vont changé.

Cancers gastriques : ATTRACTION-4 et CheckMate 649

Julien Taieb — Il y a eu deux études dans l’estomac dont je vais dire deux mots. Tout d’abord, ATTRACTION-4 , ^[3]  qui est la suite de l’étude asiatique ATTRACTION-2. C’est une population uniquement asiatique — coréenne, japonaise et de Hong Kong. Cette étude est positive sur un de ses deux co-primary endpoints, qui est la PFS dans une population asiatique. Cela confirme que maintenant le nivolumab, en plus de la chimiothérapie, fait mieux que la chimiothérapie.

Et puis il y a une étude beaucoup plus large, internationale, qui était présentée par Markus Moehler, de Mainz en Allemagne, qui est maintenant un des leaders européens du cancer de l’estomac. Il s’agit de CheckMate 649 [ NCT02872116 ]^[4]. Ils faisaient la même chose, avec cette fois-ci non pas du S-1 oxaliplatine comme dans l’étude asiatique, mais du 5-FU oxaliplatine plus ou moins nivolumab. Cette étude est, elle aussi, positive en particulier chez les patients CPS >5 % qui représentent 60 % de la population et qui étaient, d’ailleurs, la population prédéfinie pour l’objectif principal. Dans cette étude, on a une survie globale qui passe de 11,1 à 14,4 mois dans la population de CPS >5 %, et donc là encore on voit arriver, enfin, dans l’estomac, des résultats qu’on va probablement pouvoir exploiter dans une population caucasienne, avec une chimiothérapie qui est notre standard habituel — FOLFOX — ou presque. Donc je pense que là aussi le standard va changer après cette étude positive. Ce sont de superbes résultats dans l’estomac et l’œsophage.

Cancer du côlon : amélioration de la qualité de vie avec le pembrolizumab

Julien Taieb — Thierry, tu as aussi présenté une actualisation sur les données de qualité de vie de l’étude KEYNOTE 177 [ NCT02563002 ]^[5] pour les cancers du colon MSI en première ligne — tu peux nous en dire deux mots ?

Thierry André — Très simplement, les données de qualité de vie sont un objectif secondaire de l’étude KEYNOTE 177, un objectif préspécifié, avec une bonne compliance – 92 % des patients ont rempli le questionnaire. Il y avait donc un objectif préspécifié à 18 semaines, et il y a une nette amélioration de la qualité de vie mesurée en scores avec trois instruments qui étaient le QLQ-C30, le QLQ-CR29 et un questionnaire de qualité de vie propre au cancer du côlon. Des courbes de dégradation sont en plateau au bout d’un certain temps, mais elles sont plus hautes avec le pembrolizumab qu’avec la chimiothérapie, et la conclusion qu’en plus de l’amélioration de la PFS, en plus de la diminution de la toxicité et d’un schéma beaucoup plus simple d’administration, on a le quatrième point positif pour les patients, l’amélioration de la qualité de vie. Donc on espère qu’avec cela on va enfin pouvoir traiter nos patients dans le cadre de l’AMM. Malheureusement, cela va prendre encore un peu temps, mais on devrait, je l’espère, pouvoir y arriver vite.

Cancer du pancréas : échec de la double immunothérapie

Julien Taieb — Seul petit point noir de cet ESMO digestif, c’est le cancer du pancréas. On a une grosse étude de phase 3 qui a randomisé gem-Abraxane versus gem-Abraxane plus durvalumab et trémélimumab [ NCT02879318 ] ^[6] donc une double immunothérapie. On sait les pauvres performances de l’immunothérapie dans le cancer du pancréas, jusque-là, métastatique... Et malheureusement, même en mettant une double chimiothérapie efficace, qui est un standard, plus deux immunothérapies anti PD-1 et anti-CTLA-4, on n’arrive pas à faire mieux. L’étude est totalement négative et il n’y aura pas, pour le coup, d’AMM en faveur d’une immunothérapie dans le cancer du pancréas suite aux résultats de cette étude.

Conclusion

Julien Taieb — Nous avons donc vu un ESMO hyper riche, vraiment impressionnant, avec plusieurs standards qui vont changer dans l’œsophage, l’estomac et le côlon métastatique pour la population sélectionnée sur le statut MSI.

Thierry André — Je vais rajouter un point à ce que tu viens de dire : cette étude adjuvante CheckMate 577 est un espoir considérable, parce qu’on sait qu’en néoadjuvant on a des choses extraordinaires avec le côlon (avec cette étude hollandaise qui s’appelle NICHE ), et là on voit qu’en adjuvant on est capable de guérir des patients qui, là, ne sont pas MSI ou qui ne surexpriment pas forcément énormément PD-L1, puisque c’était chez tous les patients. Donc cela ouvre pas mal d’espoir…

Julien Taieb — Y compris au niveau adjuvant, d’ailleurs, aussi dans l’œsophage.

Thierry André — On n’a pas vu encore beaucoup d’immunothérapie néoadjuvante…

Julien Taieb — Non, mais le fait que cela marche en adjuvant donne envie de le tester encore plus tôt.

Thierry André — Bien sûr. C’est un peu le cas parce qu’il y a des études en cours dans l’estomac, notamment, avec l’association nivolumab-ipilimumab.

Julien Taieb — Oui.

Merci beaucoup, Thierry ! Merci à vous tous de nous avoir écoutés et bonne fin d’ESMO.

Thierry André — Bonne fin d’ESMO à tous !

Discussion enregistrée le 25 septembre 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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Citer cet article: L’immunothérapie révolutionne enfin le traitement des cancers digestifs - Medscape - 22 sept 2020.