Congrès de la Société Francophone du Diabète : les points marquants

Dr Laurent Meyer, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

24 septembre 2020

Boucle fermée, étude CORONADO, inhibiteurs de SGLT2 et télémédecine : les moments marquants du congrès de la Société Francophone du Diabète 2020, commentés par Laurent Meyer et Boris Hansel.

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue sur Medscape avec une vidéo spéciale SFD. Le congrès a eu lieu, comme chaque année mais en session virtuelle, avec beaucoup de choses très intéressantes. Nous reviendrons sur les points marquants et nous sommes pour cela avec le Dr Laurent Meyer, qui praticien hospitalier au CHU de Strasbourg, dans le service d’endocrinologie-diabétologie. Dr Meyer vous avez suivi et communiqué certaines choses très intéressantes lors de ce congrès.

On a beaucoup parlé de l’avenir, et notamment de ce qui se passe aujourd’hui en diabétologie avec la boucle fermée. On parlera également de l’étude CORONADO qui donne des éléments très importants sur la relation entre diabète et COVID. Et bien sûr, on abordera l’ambiance française concernant les inhibiteurs SGLT2, ces médicaments qui sont maintenant disponibles et qui font beaucoup évoluer la thérapeutique des patients diabétiques. On discutera également de télémédecine avec votre expérience et avec des conseils pratiques pour celles et ceux qui veulent s’y mettre et qu’ils ne l’ont pas encore fait.

DT1 : l’actualité de la boucle fermée

Boris Hansel — La boucle fermée, on n’en parle depuis très longtemps, certains l’appellent le pancréas artificiel — peut-être de manière abusive parce que cela donne l’idée qu’on va remplacer le pancréas, ce qui n’est pas exactement le cas. Cela consiste à avoir un capteur, une pompe à insuline et entre les deux, un algorithme qui permet de déterminer combien d’insuline on va injecter en fonction des glycémies et en fonction du temps. On a eu plusieurs présentations et notamment des présentations avec le Pr Hélène Hanaire sur la position d’experts de la SFD. Où en est-on avec la boucle fermée ?

Laurent Meyer — Effectivement, on entend parler de la boucle fermée depuis maintenant un certain nombre d’années. Mais on avait tous le sentiment qu’on entendait cela dans les congrès et que, finalement, on ne la verrait jamais dans nos services ou dans nos cabinets. Et là, pour la première fois, au cours de ce congrès de la SFD, on a vraiment eu le sentiment que ce type de traitement était maintenant à nos portes. Donc il y a eu un symposium dédié à ce sujet et, comme vous l’avez dit, le Pr Hanaire, de Toulouse, a insisté sur la présentation des recommandations de ce groupe de la SFD, centré sur les nouvelles technologies, et on doit retenir, à mon sens plusieurs choses :

D’abord qu’il y a de multiples modèles qui sont prêts à être mis sur le marché, mais des modèles qui ont ceci en commun : d’avoir une simplicité d’utilisation et d’être interopérables entre eux. C’est-à-dire qu’un capteur pourra être utilisé avec une pompe et un certain algorithme, mais on pourra aussi interchanger ces différents composants de la boucle fermée entre eux. Ces systèmes pourront être à la carte en fonction du phénotype du patient, en fonction de son équilibre glycémique, et l’on pourra avoir des systèmes qui pourront être interchangeables. Ce que ces systèmes ont aussi en commun, c’est que ce sont pour la plupart des systèmes monohormonaux.

Boris Hansel — Monohormonal, c’est-à-dire que seulement l’insuline est injectée...

Laurent Meyer — Absolument. C’est-à-dire qu’il n’y a effectivement que de l’insuline qui est injectée et un algorithme qui pilote la pompe, alors qu’il y a, vous le savez, en particulier au Canada, des systèmes multihormonaux avec du glucagon, plus ou moins de l’amyline, qui permettent, là aussi, d’obtenir des résultats très intéressants. Mais avec un autre niveau de complexité…

Boris Hansel — Pour être clair, l’intérêt du glucagon est de contrebalancer une éventuelle hypoglycémie et c’est peut-être plus efficace.

Laurent Meyer — C’est absolument ça et la prévention des hypoglycémies avec les systèmes multihormonaux est probablement un peu plus efficace, mais au prix d’une contrainte pour le patient qui est, quand même, beaucoup plus grande. Donc la tendance actuelle, on le voit bien, ce sont les systèmes unihormonaux, avec des algorithmes qui sont différents les uns des autres, mais avec également une ergonomie qui est très différente d’un système à l’autre. Il faudra donc qu’on choisisse en fonction du patient que l’on a en face de soi — je parle des patients diabétiques de type 1 dans un premier temps — de choisir le système le plus adapté à chaque patient.

Boris Hansel — On a parlé de système hybride, cela veut dire qu’on va pouvoir injecter l’insuline basale, mais que l’humain doit quand même injecter lui-même l’insuline rapide. On n’a pas encore de système qui injecte toute l’insuline…

Laurent Meyer — Oui. C’est ce que vous disiez en préambule. C’est-à-dire qu’on parle de pancréas artificiel, le terme est totalement galvaudé — il ne s’agit pas de pancréas artificiel, mais de système d’assistance au patient ou de boucle fermée, on peut utiliser ce terme. Mais le patient reste acteur dans ce système. Il est hors de question de considérer le système comme totalement autonome. Et le Pr Hanaire a bien insisté là-dessus : la sélection des patients, l’information, la formation des patients… Il faut que ces patients soient capables eux-mêmes d’avoir pratiqué l’insulinothérapie fonctionnelle, d’annoncer les repas, d’annoncer les glucides, pour que le système puisse s’adapter. Cette génération de boucle fermée nécessite l’implication du patient et il n’est pas question d’être dans la pensée magique en imaginant que tous les diabétiques de type 1 pourront bénéficier de ces boucles fermées.

 
Cette génération de boucle fermée nécessite l’implication du patient. Dr Laurent Meyer
 

Boris Hansel — Donc vous dites que « ce n’est pas pour tous les patients », et vous avez mentionné « pas pour tous les patients diabétiques de type 1 », donc je dois comprendre que pour le moment, les diabétiques de type 2 sous insuline ne sont pas des candidats à ces systèmes d’injection d’insuline, c’est bien ça ? Et si c’est pour certains diabétiques de type 1, alors lesquels ? Est-ce qu’on peut lister aujourd’hui, suite à cette prise de position de la SFD, la recommandation d’exposition d’experts, les patients qui vont bénéficier demain ?

Laurent Meyer — Les patients qui peuvent en bénéficier demain sont uniquement des diabétiques de type 1 qui sont en échec d’une insulinothérapie optimisée par pompe portable et en utilisant un capteur de glucose, en échec d’une insulinothérapie intensive bien conduite, des patients qui présentent un diabète instable, qui présentent des hypoglycémies sévères — je parle des diabétiques de type 1, là aussi avec insulinothérapie optimisée. C’est ce type de profils de patients avec un diabète instable, mais qui ont déjà, eux, une capacité, une formation à compter leurs glucides, une capacité à comprendre l’adaptation des doses d’insuline. Encore une fois, ce sont des patients qui doivent être acteurs du système et donc il y a une sélection qui va se faire et, comme vous l’avez dit, on ne pourra pas inclure tous les diabétiques de type 1. Il y aura une sélection qui se fera sur une période initiale de trois mois pendant laquelle le patient sera accompagné pour juger de sa capacité ou non à gérer ce type de système en boucle fermée. Et il y aura probablement des échecs au bout de trois mois et il faudra accepter cette situation. Ce sont des systèmes qui sont très sophistiqués et qui requièrent de la part des patients une implication qu’ils n’ont pas forcément avec les systèmes classiques.

Boris Hansel — Donc une application pour un bon usage, et aussi parce que cela coûte cher. On doit, pour le moment, faire des économies et les patients qui n’en ont pas forcément besoin, on ne va pas leur prescrire. Pour terminer sur ce point, quand on a dit c’est ''demain''… Cela veut dire quoi ? On a entendu Diabeloop, qui est l’un des systèmes, mais ce n’est pas le seul, qui a eu un avis favorable pour un remboursement. Je ne sais pas ce qu’il en est des autres qui ont déjà un marquage CE, donc qui sont théoriquement commercialisables. « Demain », est-ce 2020 ? 2021 ?

Laurent Meyer — Oui, je crois qu’on peut dire 2021. La plupart des systèmes, en tout cas au moins deux ou trois systèmes, pourront être mis sur le marché français en 2021. On peut l’espérer et on peut effectivement penser que certains d’entre nous vont démarrer à ce moment-là la prise en charge d’un certain nombre de patients avec ces systèmes en boucle fermée dès 2021. Vous évoquiez tout à l’heure le diabète de type 2… il faut savoir que la priorité a été donnée sur ces systèmes en boucle fermée, d’abord et avant tout, pour les patients qui ont un diabète instable. Et lorsqu’on parle de diabète instable, on s’adresse principalement aux patients diabétiques de type 1. Ce qui ne veut pas dire que cela ne rendra pas de service aux patients diabétiques de type 2, mais ce n’est pas la priorité dans un premier temps.

DT2 : les inhibiteurs SGLT2

Boris Hansel — Dans le diabète de type 2, il y a eu une innovation ces dernières années, on va en parler rapidement parce qu’il y a eu beaucoup de choses qui ont déjà été dites dessus : c’est la classe des inhibiteurs de SGLT2. Ce n’est pas une nouveauté pour le monde, ni pour l’Europe, mais c’est une nouveauté pour la France, puisque depuis avril 2020 on a un remboursement et on peut prescrire l’une de ces molécules, la dapagliflozine. On a eu une succession d’études qui ont montré le bénéfice pour la protection rénale, pour la protection cardiovasculaire, en particulier l’insuffisance cardiaque, et évidemment un effet bénéfique sur l’hémoglobine glyquée. Maintenant que certaines de ces molécules sont remboursées, quelle était l’ambiance à la SFD sur la place de ces molécules ?

Laurent Meyer — On a vraiment le sentiment, concernant les inhibiteurs de SGLT2, qu’en France on arrive quelques années après l’introduction de ces molécules et qu’on a beaucoup de retard. Donc toutes les discussions portent finalement sur l’expérience des uns et des autres dans nos premiers pas dans l’utilisation de cette molécule. Et on a tous un peu le sentiment que cela se passe plutôt bien et qu’il y a sûrement des indications préférentielles. Dans le symposium qui était centré sur ce sujet des i-SGLT2, André Scheen a donné l’expérience de la Belgique sur ces cinq dernières années, en précisant que d’un point de vue pratique c’était très facile à utiliser, qu’il y avait finalement assez peu d’effets indésirables — c’était un peu la crainte de tout le monde — et on a tous été un peu rassuré de cela en considérant que, finalement, on a tous à faire notre expérience avec l’insuline, avec d’autres molécules, mais en respectant — c’est ce qu’a rappelé d’ailleurs Lise Bordier —  les recommandations de la SFD à ce sujet. Vous savez que la SFD conseille d’utiliser ces molécules en deuxième ligne et principalement chez les patients qui présentent un problème cardiovasculaire ou un problème rénal, et non pas en première ligne... Elle a pointé également du doigt le fait que même s’il y a … un intérêt chez les patients avec une maladie rénale, dans le RCP on ne peut pas utiliser ces molécules si le DFG est en dessous de 60 ml/min. Donc vous le voyez — on a encore besoin de trouver la place de ces molécules en France. On commence à faire notre expérience, mais il va falloir — et ce sera sûrement le cas au prochain congrès SFD — que les uns et les autres, nous transmettions notre expérience au cours de communications.

 
La SFD conseille d’utiliser ces molécules en deuxième ligne et principalement chez les patients qui présentent un problème cardiovasculaire ou un problème rénal. Dr Laurent Meyer
 

Boris Hansel — Effectivement, ces sont des choses qui bougent beaucoup, ce qui justifie que pour le moment la prescription de ces molécules doive être faite par un médecin spécialiste, parce qu’il faut trouver la place, et donc c’est peut-être quelque chose qui évoluera quand cette place sera davantage précisée.

Diabète et COVID : retour sur l’étude CORONADO

Boris Hansel — On ne peut pas oublier le coronavirus, et on a donc parlé de CORONADO, cette étude qui a montré la possibilité d’associer de nombreux centres — près de 70 centres ont participé à cette étude observationnelle pour évaluer quel était le profil des patients diabétiques hospitalisés pour infection à coronavirus. On a un peu de recul maintenant par rapport à ces résultats… Si on fait le point sur les trois principaux résultats, quels sont les trois messages à retenir de CORONADO ?

Laurent Meyer — Tout d’abord le premier message est de dire que la recherche clinique française en diabétologie se porte bien puisque grâce à nos amis de Nantes et à Bertrand Cariou en particulier, la diabétologie française s’est mobilisée comme jamais. C’est un message fort et je crois qu’on peut arriver à faire de la recherche clinique de très haut niveau international en France si on se donne la peine de s’y pencher.

Le deuxième message concerne le profil-type des patients diabétiques en France qui ont été hospitalisés pour l’infection COVID : grâce à l’étude CORONADO, où on a quand même 3000 patients, on voit que ce sont plutôt des hommes diabétiques de type 2 de plus de 70 ans. Donc c’est ce profil qui doit être retenu.

 
On voit que ce sont plutôt des hommes diabétiques de type 2 de plus de 70 ans. Dr Laurent Meyer
 

Ensuite, lorsqu’on s’intéresse aux facteurs pronostics de formes sévères… l’IMC, la présence d’une hypertension artérielle, la glycémie à l’entrée dans service et le syndrome inflammatoire jouent tous un rôle important, alors que l’hémoglobine A1c, finalement, n’a pas un rôle très important. En tout cas, ce n’est pas ce qui ressort dans cette étude. Donc c’est un autre point à retenir. Dans CORONADO, on a pu constater dans l’étude initiale qu’à sept jours, que 30% des patients diabétiques hospitalisés étaient soit décédés, soit nécessitaient une intubation. Donc le critère principal était quand même largement surreprésenté dans cette population diabétique.

Boris Hansel — C’était une population de diabétiques de type 2. On ne l’a peut-être pas précisé…

Laurent Meyer — Principalement.

Boris Hansel — Il n’y avait pas beaucoup de diabétiques de type 1, donc cela ne permet pas de répondre, en tout cas, à la question si les DT2 et les DT1 sont également sujets à faire des formes sévères d’infection à coronavirus, c’est ça ?

Laurent Meyer — Il y a, dans CORONADO, 98% de patients diabétiques de type 2, et environ 2% de patients diabétiques de type 1 ; effectivement, le pronostic de ces patients diabétiques de type 1 qui, comme vous pouvez l’imaginer étaient des patients beaucoup plus jeunes et en règle générale en meilleure santé, était largement meilleur. Il y a un article qui a été soumis et accepté dans Diabetes Care sur ce sujet des patients diabétiques de type 1 hospitalisés pour cette infection à COVID. Il y a, d’ailleurs, d’autres publications qui sont actuellement en cours pour essayer de déterminer le rôle propre de l’obésité indépendamment du diabète, de déterminer le rôle a priori protecteur de la metformine devant cette infection à COVID, mais aussi de déterminer le rôle propre des autres molécules antidiabétiques dans cette population étudiée. Vous le voyez, CORONADO n’a pas fini de faire parler d’elle. C’est une énorme étude qui va amener encore un certain nombre de précisions concernant les liens complexes entre diabète et infection à COVID.

Boris Hansel — Et précisons que c’est une étude franco-française et que c’est la première étude au niveau mondial qui s’est intéressée véritablement à cette population diabétique pendant la pandémie COVID.

Le renouveau de la télémédecine

Boris Hansel — Cette pandémie COVID est terminée dans la phase difficile, et pendant cette phase il y a eu un effet secondaire « bénéfique » qui est le développement de la télémédecine — on a tous vu la facilitation de la mise en place la télémédecine en général et pour la diabétologie en particulier. On a vu des gens qui s’y sont mis et d’autres qui n'ont pas encore essayé. Vous vous y êtes mis, et vous en avez parlé au congrès de la SFD, c’est pour cela que je vous interroge sur ce sujet. Avec votre expérience, en quelques mots, que peut-on dire pour motiver ceux qui ne l’ont pas fait, à s’y mettre ?

Laurent Meyer — Je parle principalement de la téléconsultation et des patients diabétiques aussi bien de type 1 que de type 2 : il ne faut pas penser que les téléconsultations sont réservées à des patients jeunes ou qui sont geeks – la téléconsultation est très efficace et très facile d’utilisation y compris dans le diabète type 2 et il suffit pour celà d’écouter les patients qui ont participé. À Strasbourg, on a réalisé une étude observationnelle sur les patients qui ont utilisé la téléconsultation versus ceux qui ne l’ont pas utilisée. On a proposé des questionnaires de satisfaction, on a écouté ce que nous disaient nos patients et on s’est rendu compte que la téléconsultation était plébiscitée par nos patients, aussi bien les type 1 que les type 2, et qu’ils souhaitaient que cette téléconsultation puisse s’intégrer dans leur parcours de soins. Et Aussi qu’à côté de consultations présentielles qui sont indispensables pour examiner correctement nos patients, il y ait dans le parcours de soins des téléconsultations. Dans le diabète de type 1, on imagine assez bien ces téléconsultations pour des raisons technologiques par exemple — l’analyse de courbes de mesure en continu du glucose, l’analyse des besoins en insuline des patients traités par pompe etc.. Mais on peut aussi l’imaginer dans le diabète type 2 pour des patients qui ont réalisé quelques examens, qui habitent loin, qui sont âgés, qui ne peuvent pas trop se déplacer. Et la téléconsultation avec visio apporte aussi bien d’un point de vue technique que d’un point de vue humain, des choses qu’on n’imaginait pas auparavant. Et on arrive à avoir de véritables consultations, bien construites, bien structurées et qui apportent réellement quelque chose à la prise en charge de nos patients diabétiques... Il ne s’agit pas de faire des téléconsultations sauvages, mais de bien les structurer. C’est-à-dire de préparer en amont les documents dont on a besoin pour les patients. Donc ne pas hésiter à solliciter les secrétaires pour qu’elles téléphonent d’abord au patient pour qu’il prépare ses examens et que, lors de la consultation, on puisse disposer d’un certain nombre d’examens et rendre cet échange aussi riche qu’une consultation présentielle. Et croyez-moi, c’est parfaitement possible, nous l’avons démontré, nous sommes en train d’analyser les résultats sur l’hémoglobine A1c ; lorsqu’on compare les patients qui ont réalisé leur téléconsultation comparativement à ceux qui n’ont pas souhaitée ou qui n’ont pas pu la réaliser,  on s’est rendu compte qu’il y avait, de ce point de vue, une amélioration significative de l’hémoglobine A1c chez ceux qui avaient bénéficié de cette téléconsultation. Donc ce n’est pas qu’un gadget…

Boris Hansel — Oui. On a bien compris le message. J’ai une question subsidiaire : si je vous avais dit il y a cinq ans, qu’aujourd’hui en 2020 vous utiliseriez la téléconsultation chez les jeunes, chez les plus âgés, chez les type 2, chez les type 1, vous m'auriez dit quoi ?

Laurent Meyer — Je vous aurais dit que vous aviez tout à fait tort, que la médecine se fait en examinant les gens, avec le patient en face de soi, et je vous aurais ri au nez. Maintenant, vous avez le droit de me rire au nez !

Boris Hansel — Je ne connaissais pas votre réponse, j’ai pris des risques ! Mais j’avais envie de passer un peu le même message. Merci beaucoup Laurent Meyer.

D'ailleurs, si vous vous intéressez aux nouvelles technologies, à la télémédecine ou plus généralement à la santé connectée, je vous rappelle que sur Medscape il y a une page qui est le fruit d’un partenariat entre Medscape et l’Université de Paris, à laquelle j’appartiens dans le cadre du Diplôme Universitaire de santé connectée où pas mal de professionnels viennent se former à la santé connectée et développer leurs projets. Je vous invite à aller voir les vidéos sur cette page avec, notamment, une vidéo sur les objets connectés aujourd’hui et leur intérêt dans la prise en charge des pathologies.

Merci beaucoup.

Discussion enregistrée le 15 septembre 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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