Virtuel -- Pour sélectionner quels patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë dite à faible risque peuvent bénéficier d’une prise en charge ambulatoire, les stratégies de tri par la règle HESTIA ou le score sPESI sont aussi performantes l’une que l’autre, selon l’essai randomisé HOME-PE présenté au congrès annuel virtuel de la Société européenne de cardiologie (ESC) 2020 [1].
« Ces résultats soutiennent la prise en charge ambulatoire des patients souffrant d'embolie pulmonaire aiguë en utilisant soit la méthode Hestia, soit le score sPESI, avec la possibilité pour le médecin responsable d'annuler la décision. Dans les hôpitaux avec des équipes [dédiées à la thrombose] et organisés pour la prise en charge ambulatoire, les deux stratégies de tri permettent à plus d'un tiers des patients souffrant d'embolie pulmonaire d’être pris en charge à domicile avec un faible taux de complications », a déclaré le Pr Pierre-Marie Roy (CHU Angers, France), lors de la présentation des résultats de HOME-PE.
L'étude met fin à une controverse transatlantique concernant la meilleure façon de trier les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë pour les soins ambulatoires : le score sPESI recommandé par l’ESC (Eur Respir J. 9 octobre 2019; 54 [3]: 1901647) et la méthode Hestia préconisée par les recommandations de l'American College of Chest Physician (Chest. 2016, Février; 149 [2]: 315-52).
sPESI et méthode Hestia : quelles différences ?
Le sPESI est un outil validé qui accorde 1 point pour chacun de ces critères : un âge supérieur à 80 ans, une maladie cardio-pulmonaire, une pression artérielle systolique inférieure à 100 mm Hg, un cancer, une fréquence cardiaque de 110 bpm ou plus et un niveau de saturation en oxygène inférieur à 90%. Le score doit être de zéro pour être éligible à une prise en charge ambulatoire.
La méthode Hestia repose, elle, sur les 11 questions pratiques suivantes : y-a-t-il une instabilité hémodynamique ?, Thrombolyse ou embolectomie nécessaire? Saignement actif ou haut risque de saignement ? Apport d'O2 pour SaO2> 90% pendant > 24 h? EP diagnostiquée pendant traitement anticoagulant ? Antalgique IV pendant > 24 h? Clairance de la créatinine < 30 ml/min (éq. De Cockroft)? Atteinte hépatique sévère? Grossesse? Thrombopénie induite par héparine documentée? Raison médicale ou sociale pour être hospitalisé > 24 h? (J Thromb Haemost. 2011 août; 9 [8]: 1500-7).
L’importance du jugement du médecin spécialiste
HOME-PE est un essai randomisé, ouvert et non-infériorité mené dans 26 hôpitaux en France, en Belgique, en Suisse et aux Pays-Bas. L'étude a inclus 1 974 patients se présentant au service des urgences avec une PE aiguë non à haut risque, sans instabilité hémodynamique. Environ 39% des patients du groupe Hestia étaient éligibles aux soins ambulatoires sur la base de réponses «non» pour les 11 critères, tandis que 48% des patients avaient un score sPESI de 0 et ont donc été initialement considérés comme éligibles pour une prise en charge ambulatoire.
Selon les chercheurs, aucun système de tri pour l'EP aiguë n'est parfait et c’est le jugement d'un médecin spécialiste de la gestion de cette maladie potentiellement mortelle qui importe. Ils ont donc stipulé que le médecin responsable d'un patient pouvait annuler une décision de prise en charge ambulatoire.
La décision de ne pas suivre le résultat de la méthode de tri est survenue dans 29% des cas chez les patients avec un score sPESI de 0, par rapport à un versus 3% avec la règle Hestia. Le médecin a également transféré un petit nombre de patients positifs pour Hestia ou sPESI dans le groupe de soins ambulatoires. De fait, une proportion similaire de patients dans les deux groupes ont été renvoyés chez eux dans les 24 heures pour un traitement ambulatoire: 38% du groupe Hestia et 37% du groupe sPESI (p = 0,42).
Quelles complications ?
Les taux d'événements indésirables majeurs survenus chez les patients pris en charge en ambulatoire étaient bas dans les deux groupes. Le critère composite comprenant les récidives thromboemboliques (embolie pulmonaire et/ou thrombose veineuse profonde), les saignements majeurs ou le décès dans les 30 jours est survenu chez 1,3% des patients ambulatoires Hestia et 1,1% des patients ambulatoires sPESI. Parmi les patients pris en charge à l'hôpital, ces taux étaient de 5,6% dans le groupe Hestia et de 4,7% dans le groupe sPESI.
« Les critères Hestia intègrent la question de l'accompagnement familial du patient. C'est une bonne chose. Et l'éligibilité basée sur les critères Hestia, contrairement au sPESI, permet d’être pris en charge en ambulatoire après 80 ans et même en cas de cancer HOME -PE étude montre que cela ne pose pas de problème », a commenté le Dr Stavros V. Konstantinides du Centre de Thrombose et d'Hémostase de l'Université de Mayence (Allemagne) qui a discuté les résultats de l’étude lors de leur présentation.
Dans une interview, le Dr Hadley Wilson (vice-président exécutif du Sanger Heart and Vascular Institute et cardiologue à l'Université de Caroline du Nord à Chapel Hill) a qualifié l'essai HOME-PE de «transformateur» et indiqué que pour lui, la règle Hestia était plus simple et plus conviviale.
Le Dr Roy a déclaré avoir reçu des subventions du ministère de la Santé de recherche pour mener HOME-PE. En outre, il siège à des comités consultatifs scientifiques et / ou à des panels d’experts pour Bayer, Boehringer Ingelheim, Bristol-Myers Squibb, Pfizer, Aspen, Daiichi Sankyo et Sanofi Aventis.
Cet article a été publié initialement sur MDedge.com du groupe Medscape.
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Citer cet article: L'étude HOME-PE précise quels patients atteints d'embolie pulmonaire peuvent être traités à domicile - Medscape - 7 sept 2020.
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