Nouvelles recommandations européennes sur la prise en charge des patients NSTEMI : diagnostic et pronostic (Partie 1)

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

1er septembre 2020

Virtuel —Les nouvelles recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la prise en charge des syndromes coronariens aigus (SCA) sans élévation du segment ST (NSTEMI) ont été présentées lors du congrès virtuel de l’ESC 2020 [1]. Dans cette première partie sont présentés les changements notables en termes de diagnostic et de pronostic, notamment l’arrivée d’un nouvel algorithme diagnostique basé sur la troponine ultrasensible. Commentaires du Pr Jean-Philippe Collet (Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris) qui a dirigé la rédaction des recommandations.

Diagnostic: troponine à une ou deux heures

En cas de suspicion de SCA, l’utilisation d’un algorithme diagnostique basé sur le dosage de la troponine ultrasensible circulante (Hs-cTnT) à l’admission, puis à une heure, reste la norme. En alternative, il est recommandé d’utiliser un algorithme avec dosage à l’admission, puis à deux heures (Classe I).

Ces algorithmes diagnostiques doivent être intégrés à une évaluation clinique, comprenant une description détaillée de la douleur thoracique et un électrocardiogramme (ECG) à 12 dérivations. Pas de changement à signaler pour cet examen. L’ECG doit être réalisé dans les dix minutes qui suivent l’admission ou, idéalement, en pré-hospitalier.

« Compte tenu de la sensibilité du test, le délai d’une heure est suffisant pour détecter une élévation de la troponine. Le NSTEMI est alors exclu dans 75% des cas, tandis que le diagnostic est confirmé dans 20% des cas. Il reste une zone grise pour 5% des cas, qui justifie un dosage à deux heures », a expliqué le Pr Collet auprès de Medscape édition française.

Le délai nécessaire à la prise de décision peut aussi nécessiter une mesure de la troponine à deux heures. « Cet algorithme peut s’avérer intéressant d’un point de vue pratique pour certains centres », en raison du délai d’obtention des résultats des différents examens, qui peut dépasser une heure, a souligné le Pr Marco Roffi (University Hospital of Geneva, Suisse), qui a participé à l’élaboration de ces nouvelles recommandations.

Dosages inutiles de la CK ou de la copeptine

Pour la première fois, les recommandations présentent un tableau récapitulatif des seuils de troponine nécessaires au diagnostic en fonction de l’algorithme utilisé et des différents tests présents sur le marché (voir Table 5). Pour les deux algorithmes recommandés, « tous les tests de troponine sont présentés avec leurs valeurs seuils », a précisé le Pr Collet, ce qui devrait contribuer à généraliser ce dosage.

Si les algorithmes ne permettent ni de confirmer ni d’exclure un NSTEMI, les patients sont mis en observation. Il est alors recommandé d’effectuer une troisième mesure de la Hs-cTnT à trois heures, ainsi qu’une échographie cardiaque (classe I). En cas de diagnostic incertain ou de symptômes persistants, un deuxième ECG est à réaliser (classe I).

Autre nouveauté: l’angiographie coronarienne par tomodensitométrie (CCTA) est désormais recommandée comme alternative non invasive à l’angiographie pour exclure un SCA lorsque la troponine ou l’ECG ne permettent pas de conclure (classe I). « On peut ainsi obtenir un résultat rapidement. Si une maladie coronaire est avérée, le délai d’application du traitement se retrouve raccourci », a commenté le Pr Collet.

En ce qui concerne les dosages de biomarqueurs, comme la créatine kinase (CK ou CK-MB), la h-FABP ou la copeptine, il n’est pas recommandé d’y avoir recours en routine dans une démarche diagnostique, lorsque la troponine ultrasensible est utilisée (classe III).

Dans ces recommandations, un nouveau chapitre est consacré à l’infarctus du myocarde avec artères coronaires non obstructives (MINOCA). Il présente notamment un algorithme spécifique pour aider au diagnostic. « Dans ce type d’infarctus, l’athérosclérose n’est pas en cause. L’IRM cardiaque est alors utile pour poser le diagnostic » , selon le Pr Collet.

La dissection de l’artère coronaire fait également l’objet d’un nouveau chapitre pour améliorer sa prise en charge. Cette pathologie rare, qui touche majoritairement les femmes, « se caractérise par des sténoses en forme de phasme visibles par angiographie ».

Stratification du risque: place aux peptides natriurétiques

L’évaluation du pronostic après diagnostic du NSTEMI s’appuie sur les caractéristiques du sous-décalage du segment ST apparaissant sur l’ECG. L’amplitude du décalage peut ainsi être corrélée au niveau d’ischémie, a expliqué le Pr Martine Gilard (CHU de Brest, France), lors de sa présentation virtuelle consacrée aux principales lignes des recommandations concernant le diagnostic.

Le dosage de la troponine ultrasensible a aussi un intérêt pronostique (classe I), tout comme le dosage des peptides natriurétiques BNP et NT-proBNP qui trouvent pour la première fois leur place dans ces recommandations pour affiner le pronostic (classe IIa). Les autres biomarqueurs comme la protéine C réactive hautement sensible (CRPhs), la h-FABP, la copeptine ou encore le GDF-15 (Growth Differenciation Factor-15) ne sont pas recommandés en routine (classe III).

Plusieurs scores pronostiques sont également recommandés. Bien que le score GRACE soit utile pour identifier les patients à haut risque nécessitant un traitement invasif dans les 24 heures (score GRACE>140), il se retrouve rétrogradé dans ces nouvelles recommandations (classe IIa).

« Il existe plusieurs scores GRACE associés à différentes catégories de patients. C’est pourquoi nous avons décidé de le rétrograder », a indiqué le Pr Gilard. Une étude a également montré qu’il ne permet pas une amélioration de la prise en charge. « La question s’est posée de le retirer, mais il s’avère qu’il a son utilité dans le pronostic et a un intérêt pratique », estime le Pr Collet.

Pour évaluer le risque hémorragique chez les patients candidats à une angioplastie coronaire, les nouvelles recommandations estiment que l’utilisation de scores spécifiques peut être envisagée (ACUITY, CRUSADE…), tout comme la récente définition standard du risque hémorragique (ARC-HBR), qui a été récemment validée, indique le Pr Collet.

Cette définition s’appuie sur 14 critères majeurs et 6 critères mineurs pour identifier les patients à haut risque. Pour aider le praticien, l’application mobile ARC-HBR  (Academic Research Consortium for High Bleeding Risk) a été spécialement développée.

A lire aussi : Nouvelles recommandations ESC sur la prise en charge des NSTEMI : ce qui change en termes de traitement (Partie 2)

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