Prostatectomie radicale: un moindre risque oncologique mais plus d’événements indésirables que sous surveillance active

Marilynn Larkin

26 août 2020

Utrecht, Pays-Bas -- Chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate localisé, une prostatectomie radicale (PR) donne vraisemblablement de meilleurs résultats oncologiques que le report du traitement… mais elle accroît aussi le risque d’incontinence urinaire et de dysfonction érectile. Telle est la conclusion d’une nouvelle revue Cochrane [1].

« Au vu du risque de morbi-mortalité relativement faible des hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé, nous sommes amenés à faire des choix difficiles entre effets secondaires et progression de la maladie », résume le Dr Robin Vernooij du Netherlands Comprehensive Cancer Organizationà Utrecht (Pays-Bas). « Les patients et ceux qui les soignent devraient donc discuter ouvertement, en s'appuyant sur notre analyse, des données disponibles concernant les bénéfices et risques potentiels des diverses options thérapeutiques disponibles en fonction des valeurs, préférences et environnements spécifiques du patient. »

4 études portant sur 2 635 participants

Le Dr Vernooij et ses collègues ont passé au peigne fin la littérature publiée jusqu'en février 2020 à la recherche d'essais randomisés et contrôlés comparant la PR au report du traitement. Dans ce cadre, le cancer de la prostate localisé était défini comme un cancer de la prostate T1-2, N0, M0. Ils soulignent que les notions de traitement reporté/attente vigilante (AV ; observation) et de surveillance active (SA) sont fréquemment utilisés d'une manière peu cohérente dans la littérature.

Comme ils le rapportent dans la base de données Cochrane des revues systématiques, leur analyse a inclus quatre études portant sur un total de 2 635 participants (âgés de 60 à 70 ans en moyenne). Trois études multicentriques réalisées en Europe et aux États-Unis ont comparé la PR à l'AV (1 537 participants), une autre à la SA (1 098 participants).

Les auteurs sont parvenus à la conclusion que la PR abaisse vraisemblablement le risque de décès toutes causes confondues (hazard ratio : 0,79 ; niveau de certitude modéré). Sur la base de la mortalité globale après 29 ans, on enregistrait 764 décès pour 1 000 patients après PR vs 839 avec l'approche attentiste. La PR abaisse vraisemblablement aussi le risque de décès spécifiquement lié au cancer de la prostate (HR 0,57 ; niveau de certitude modéré). Après 29 ans, il était question 195 décès pour 1 000 patients après PR vs 316 avec l'AV.

La PR pourrait également abaisser le risque de progression (HR 0,43 ; faible niveau de certitude – après 19,5 ans, ceci se traduit par 391 cas de progression pour 1.000 patients après PR vs 684 avec l'AV) et de survenue de métastases (HR 0,56 ; niveau de certitude modéré – soit, après 29 ans, 271 maladies métastatiques pour 1.000 patients avec la PR vs 431 avec l'AV).

Risque d'incontinence urinaire élevé

La qualité de vie globale après 12 ans de suivi était vraisemblablement similaire dans les deux groupes (risk ratio : 1,0 ; faible niveau de certitude). Le taux d'incontinence urinaire pourrait toutefois être considérablement plus élevé après PR (RR 3,97 ; faible niveau de certitude), de l'ordre de 173 cas pour 1 000 patients vs 44 avec l'AV. Même constat pour la dysfonction érectile (RR 2,67 ; faible niveau de certitude), avec 389 cas pour 1 000 après 10 ans, vs 146 avec l'AV.

La comparaison entre la PR et la SA donne à penser qu'il n'y a probablement pas de différence entre les deux approches en termes de temps écoulé avant le décès (toutes causes confondues) ou de risque de mortalité associé au cancer de la prostate. Cette conclusion est basée sur des preuves avec un niveau de certitude modéré.

Il est néanmoins probable que la PR abaisse le risque de progression (HR 0,39 ; niveau de certitude modéré) – après 10 ans, on parle de 86 cas de progression pour 1 000 patients après PR vs 206 avec la SA – et le risque de survenue de métastases (RR 0,39 ; niveau de certitude modéré).

La qualité de vie au cours du suivi était comparable entre les deux groupes, mais la fonction urinaire était moins bonne après PR.

L'équipe continuera à suivre l'évolution de la littérature et à mettre à jour sa revue à mesure que de nouvelles études sont publiées, a précisé le Dr Vernooij.

« Des techniques de test plus récentes […] pourraient nous permettre de mieux prédire la progression de la maladie sous SA », a commenté le Dr S. Adam Ramin, directeur médical du centre Urology Cancer Specialists à Los Angeles (États-Unis). « Intégrer des tests moléculaires à l'évaluation de certains patients à faible risque apparent pourrait donc nous aider à mieux identifier ceux qui sont vraiment de bons candidats (à cette approche). »

« Malheureusement, certains malades qui optent pour une SA développent une fausse impression de sécurité et ne se tiennent pas au plan de suivi. Il peut arriver qu'ils ne se présentent pas pour leurs examens de suivi et finissent par développer une maladie incurable », a-t-il souligné. « S'ajoute à cela qu'il n'existe pas de protocole uniforme pour le suivi des patients sous SA. »

 
Malheureusement, certains malades qui optent pour une SA développent une fausse impression de sécurité et ne se tiennent pas au plan de suivi. Dr S. Adam Ramin
 

« Nombre d'articles relayant des recherches avec plus de 15 ans de suivi concernent la prostatectomie radicale ouverte, qui est une technique plus ancienne », a-t-il encore observé. « Avec l'avènement de la chirurgie robotique et la consolidation de la chirurgie prostatique par des chirurgiens expérimentés, les taux d'incontinence et de dysfonction érectile pourraient s'améliorer […] et les évaluations de la qualité de vie pourraient livrer des résultats plus favorables que dans cette étude. »

Cet article a été publié initialement sur Mediquality.

 

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