REALITY : comment gérer l’anémie après un infarctus aigu du myocarde

Pr Gabriel Steg, Dr Michel Zeitouni

Auteurs et déclarations

3 septembre 2020

Dans cette 2e partie de la discussion sur le Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC), Gabriel Steg présente l’essai randomisé REALITY qui évaluait deux stratégies de transfusion chez les patients avec une anémie et un infarctus aigu du myocarde.

TRANSCRIPTION

Michel Zeitouni Nous allons maintenant discuter de l’étude REALITY, dont vous êtes un des investigateurs avec le Pr Grégory Ducrocq. C’est une étude qui soulève et répond à une question qu’on se pose très souvent en USIC chez nos patients avec infarctus qui ont une anémie à l’arrivée. Pouvez-vous nous parler du rationnel scientifique de cette belle étude PHRC, qui a été initiée par des académiciens et faite en collaboration avec les chercheurs espagnols ?

Gabriel Steg Effectivement, la question de comment gérer l’anémie chez les patients qui ont un infarctus aigu du myocarde est assez fréquente, elle touche environ, dépendamment des définitions, 5 % à 10 % des patients qui ont un IDM, donc ce n’est pas du tout exceptionnel. On se pose donc la question du rôle de la transfusion : faut-il transfuser largement ces patients avec l’espoir d’améliorer le transport d’oxygène et la délivrance d’oxygène au myocarde ? Ou est-ce que la transfusion n’a pas ― au-delà de ses problèmes de logistique, de coûts, d'effets secondaires ― des effets secondaires spécifiques cardiovasculaires, notamment sur l’agrégation plaquettaire, sur l’inflammation, sur la viscosité sanguine, qui pourraient être délétères et entraîner, finalement, moins de bénéfices qu’on ne le croit ?

Sur ce sujet, on a des données observationnelles qui sont totalement contradictoires, donc on n’arrive pas à se faire une opinion, et deux tout petits essais randomisés (un de 45 patients et l’autre de 110 patients) ont donné des résultats radicalement opposés. Ce qui fait qu’on n’a pas de preuves solides sur lesquelles fonder une pratique clinique aujourd’hui. D’ailleurs, la pratique clinique est éminemment variable d’un praticien à l’autre, d’un hôpital à l’autre et d’un pays à l’autre. Et c’est pourquoi nous avons décidé de tester la question dans un essai randomisé où on a recruté des patients qui avaient une hémoglobine inférieure à 10 g, mais supérieure à 7 g, avec un infarctus du myocarde aigu récent, qui n’étaient pas en choc cardiogénique, et qu’on a assigné à deux stratégies par tirage au sort :

  • soit une stratégie de transfusion très large dès que l’hémoglobine atteint 10 g ou moins,

  • soit une stratégie de transfusion restrictive, où on restreint la transfusion exclusivement aux patients qui ont une hémoglobine qui chute à 8 g ou moins. Et au-dessus de 8 g, en principe, on ne transfuse pas, sauf s’il y a hémorragie massive ou état de choc hémorragique ou d’autres circonstances qui font craindre une hémorragie massive.

Nous avons recruté un peu plus de 660 patients en France et en Espagne dans un essai de financement public, le PRME en France et le Ministère de l’Industrie et de la Compétitivité en Espagne.

Les résultats sont assez clairs :

  • Notre hypothèse était que la stratégie restrictive serait cliniquement non inférieure à la stratégie libérale pour prévenir les événements cardiovasculaires à 30 jours et c’est exactement ce qu’on a observé. Le risque relatif est de 0,79 en faveur de la stratégie restrictive, ce qui vérifie la non-infériorité, puisque l’intervalle de confiance est à 1,18 pour sa borne supérieure, bien en dessous du risque relatif de 1,25 par rapport au groupe contrôle, et on est même dans une tendance vers la supériorité, mais non statistiquement significative. Donc on peut dire que la stratégie est au moins aussi efficace.

Figure : MACE-free survival -  ITT population

  • Deuxièmement, la stratégie restrictive est sûre : il n’y a pas eu plus d’effets secondaires dans le bras restrictif — il y a même plutôt moins de bactériémies ou d’infections bactériennes et moins d’ARDS.

  • Troisièmement, elle a permis de sauvegarder le pool sanguin de façon considérable, puisqu’il y a 55 % de transfusions en moins dans le bras restrictif par rapport au bras libéral — 414 culots sanguins en moins transfusés dans un bras par rapport à l’autre, ce qui est très important, le sang est une ressource précieuse qu’il faut économiser pour l’utiliser pour ceux qui en ont le plus besoin.

  • Enfin, notre hypothèse était que ce serait moins coûteux : le critère principal de l’étude est un critère de coût-efficacité (critère qu’on appelle incremental cost effectiveness ratio ou ICER). Et cet ICER est négatif dans cette étude. Cela veut dire que non seulement le traitement est plus efficace, mais il coûte moins cher. Et quand on regarde dans une analyse à quatre cadrans si le traitement est 1) plus cher et moins efficace, 2) aussi cher et plus efficace ou 3) moins cher et plus efficace, on est dans le cadran inférieur droit d’une analyse coût-efficacité, dans le cadran où le traitement est dominant. C’est-à-dire qu’il coûte moins cher et il est plus efficace et c’est extrêmement attractif du point de vue coût-efficacité.

Donc tous les arguments plaident dans le même sens en faveur d’une stratégie restrictive.

Ce que l’étude n’a pas fait, c’est qu’elle n’a pas pu permettre d’établir la supériorité d’une stratégie restrictive. C’est ce que teste maintenant l’essai randomisé américain MINT, qui est encore plus grand – nous avions recruté 668 patients, MINT a l’ambition de recruter 3000 patients et de tester la supériorité de la stratégie restrictive. Je pense que MINT répondra à la question dans les deux à trois ans qui viennent.

 
Les arguments plaident dans le même sens en faveur d’une stratégie restrictive. Pr Gabriel Steg
 

Michel Zeitouni Cela va aussi influencer les pratiques.  C’est une réponse qui nous convient en tant que cliniciens, d’autant plus quand on voit que dans la stratégie où on transfusait plus facilement on avait plus de d’ARDS, plus d’infections, et quand on sait la quantité de personnel que cela requiert et la logistique que cela comprend, on a une réponse claire qui va nous aider. Le profil de ces patients est quand même un profil grave, parce qu’on voit qu’à 30 jours on a entre 11 % et 14 % de MACE, d’événements cardiovasculaires majeurs, donc cela reste quand même une partie de la population.

Gabriel Steg Oui. C’est une population âgée avec beaucoup de comorbidités, parfois des cancers, souvent des anémies préexistantes, parfois des saignements actifs. Nous avons examiné l’ensemble de ces facteurs comme sous-groupes et les résultats semblent assez homogènes. Qu’il y ait ou non une anémie préexistente, qu’il y ait ou non un saignement actif authentifié, qu’il y ait ou non un cancer, les tendances et les résultats sont concordants, ce qui, je pense, permet de considérer que les résultats sont probablement assez généralisables. Mais je rejoins tout à fait cette observation — c’est une population grave, ces patients anémiques avec infarctus.

Michel Zeitouni Très bien. Voilà un résultat qui va je pense être implémenté facilement et avec bonheur dans les USIC pour les patients qui viennent avec un infarctus du myocarde, et cela rejoint les preuves dont on a besoin pour améliorer les pratiques et améliorer les patients qui restent hospitalisés moins longtemps et avec moins d’iatrogénie.

Discussion enregistrée le 1er septembre 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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