Nouvelles recommandations ESC sur la FA : les coups de cœur de W. Amara et C. Kouakam

Claude Kouakam interroge Walid Amara sur les nouvelles recommandations dans la fibrillation atriale, présentées au congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC).

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TRANSCRIPTION

Claude Kouakam — Bonjour, je suis le Dr Claude Kouakam du CHU de Lille. J’ai l’immense plaisir d’animer cette web-conférence et de discuter des nouvelles recommandations de la fibrillation atriale qui viennent d’être publiées au congrès ESC, avec mon ami le Dr Walid Amara. Que penses-tu de ces dernières recommandations ? Étaient-elles nécessaires lorsqu’on sait que les précédentes sont plutôt récentes (voir : Fibrillation atriale: les nouvelles recommandations européennes 2016)

Walid Amara — C’est une belle question et moi aussi je me suis demandé si cela aller être disruptif. Et effectivement, la réflexion a complètement évolué et on a beaucoup de chance en rythmologie : en deux ans, a posteriori, il s'est passé beaucoup de choses. Notamment il y a eu des études randomisées dans l’insuffisance cardiaque, il y a eu tous les nouveaux outils connectés qu’on voit arriver etc. Finalement, aujourd’hui, on se dit oui, cela vaut le coup, on a vraiment de belles recommandations — un peu plus de 120 pages, que je vous incite tous à lire. D’ailleurs, Claude, tu peux déjà nous remettre un peu en perspective cette stratégie, il me semble qu’ils l'ont appelée A-B-C ?

Claude Kouakam — Oui, disons que les acronymes, ça n’arrête pas. Au moins cela a le mérite de la simplicité :

A : pour l’anticoagulation. Trois groupes de patients, ceux qu’il ne faut pas anticoaguler, ceux qu’il faut anticoaguler formellement et ceux chez lesquels l’anticoagulation est discutable,

B : pour un meilleur contrôle des symptômes, parce que quelle que soit la stratégie, contrôle de rythme ou contrôle de fréquence, le but premier est d’abord d’améliorer les symptômes fonctionnels du patient,

C : pour les risques cardiovasculaires. On sait que la fibrillation atriale est très souvent une maladie globale et la prise en charge beaucoup plus large des patients me semblait tout aussi nécessaire.

Dessin Héloïse Chochois : Fibrillation atriale : l’approche « ABC »

 

Walid Amara — J’ai quelques coups de cœur sur ces recommandations :

• Tout d’abord, mon coup de cœur, c’est le screening de la FA. D’ailleurs on commence avec le screening dans ces recommandations, on en parle très tôt. On reprend le dépistage de la FA par la prise du pouls ou par l’ECG à partir de 65 ans avec tous les outils connectés qui sont acceptés ― c’est un grade 1, niveau de preuve B, donc je trouve que le screening de la FA, sachant que la définition de la FA sera basée sur l’ECG, est interessant.

• Les AHRE — nous sommes rythmologues, donc on s’intéresse aux prothèses implantables — qui sont ces rythmes atriaux rapides qu’on enregistre sur les mémoires, et l’objectif à chaque fois est bien entendu de diagnostiquer la FA sur l’ECG, mais selon le rapport bénéfice-risque (par exemple avec un CHADS-VASC élevé et qu’il y a un risque hémorragique faible), ces patients pourraient bénéficier d’un traitement anticoagulant (en attendant les résultats des études randomisées).

• J’ai trouvé aussi intéressant toute la stratégie de contrôle du rythme, qui est quand même assez modifiée. On pourrait dire un mot, déjà, des antiarythmiques : j’ai trouvé intéressant de voir dans cet algorithme des antiarythmiques, concernant les molécules, que le sotalol est déclassé, il n’est plus en classe 1 quelle que soit l’indication, que cela soit l’absence de cardiopathie ou le valvulaire, le coronarien, l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, le sotalol passe en grade 2b en raison de plusieurs analyses qui montrent qu’il y a un risque d’effets secondaires et qu’il nécessite une surveillance peut-être beaucoup plus attentive qu’on ne le fait, le QT, bien entendu, mais également la fonction rénale, etc.

• Et également, et je pense que tu l’as noté aussi, l’ablation de la FA. Cela n’a pas changé concernant la FA en cas de récidive sous antiarythmiques, cela reste en classe 1 ; la FA première ligne c’est grade 2a ; mais là, l’insuffisance cardiaque, c’est une indication de grade 1 lorsqu’on pense que l’insuffisance cardiaque est liée au rythme. Souvent c’est difficile a priori, mais a posteriori, on a la réponse, on pense qu’on a une cardiopathie rythmique et là c’est indiqué en classe 1, quel que soit le symptôme. Donc je ne sais pas si tu as un commentaire par rapport à cette indication d’insuffisance cardiaque.

Claude Kouakam — Oui, mais c’était un peu prévisible. Le problème est que, comme tu le sais, aura-t-on les moyens, quand on connaît la relation quasi incestueuse entre l’insuffisance cardiaque et la fibrillation atriale, de prendre en charge tous ces patients, maintenant que le niveau de recommandation est passé en classe 1 ? That’s the question.

Walid Amara — Oui, alors, bien sûr il faut sélectionner les patients, il faut vraiment garder les messages simples et bien évaluer le rapport bénéfice-risque. D’ailleurs dans l’étude randomisée CASTLE-AF, il y avait une grosse sélection de patients qui fait que ce n’est pas tous les insuffisants cardiaques qui ont une FA qui doivent en bénéficier et il faut faire vraiment l’évaluation du rapport bénéfice-risque ; ce sont des patients qui peuvent être graves et sur lesquels il faut bien réfléchir avant de leur proposer l’ablation.

- Autre élément :  j’ai vu notamment qu’en cas d’angioplastie, il faut finalement se passer de l’aspirine au bout d’une semaine et rester avec une bithérapie pendant une durée donnée suivant le type d’angioplastie, le type de contexte — il me semble, d’ailleurs, que c’est repris dans les recommandations sur le non STEMI.

As-tu un autre coup de cœur particulier sur ces recommandations ?

Claude Kouakam — J’ai l’impression qu’il y a un peu comme une réhabilitation de la digoxine. Dans les stratégies de contrôle de fréquence, donc en monothérapie, il y a deux médicaments qui sont recommandés : les bêtabloquants et les digitaliques, alors que pendant très longtemps, on a eu l’impression que la digoxine était un peu tombée dans l’oubli et également dans la bithérapie. Mais cela apparaît clairement en monothérapie. Mais globalement, je n’ai pas eu le temps de lire les 120 pages, donc on va s’atteler à cela dans les semaines qui viennent, les tableaux sont très bien présentés, c’est très clair, très didactique. Évidemment, on le savait, les AOD sont recommandés pour l’anticoagulation. Maintenant c’est sanctuarisé, il n’y a plus de doute possible. Peut-être que somme toute, ces recommandations étaient les bienvenues pour clarifier, parce que cela va tellement vite en cardiologie, et en rythmologie en particulier. On se rend compte qu’en deux ans il y a eu effectivement beaucoup de nouvelles choses qui justifiaient probablement l’actualisation de ces recommandations.

Walid Amara — Je dirais juste un petit commentaire pour terminer : lors ce congrès de l’ESC, il y a eu l’étude RATE-AF s’intéressait justement à comparer digoxine et bisoprolol dans la FA permanente avec une insuffisance cardiaque au moins au stade 2 ;  il y avait plusieurs critères, un critère de qualité de vie sur lequel il n’y avait pas de différence, mais il y avait des différences sur l’amélioration, avec la digoxine, des symptômes et de la classe NYHA et du NTproBNP à 6 et à 12 mois.

Et concernant les anticoagulants, je suis entièrement d’accord avec toi : cela vient réinsister sur la préférence aux à AOD.

Claude Kouakam — Walid, c’était un plaisir de discuter avec toi de ces nouvelles recommandations de la cuvée 2020 du congrès de l’ESC. À très bientôt pour la suite. Merci.

Voir «  L'actualité de la rythmologie à l'ESC : études EAST-AFNET 4 et IMPACT-Afib »

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Discussion enregistrée le 1er septembre 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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Citer cet article: Nouvelles recommandations ESC sur la FA : les coups de cœur de W. Amara et C. Kouakam - Medscape - 8 sept 2020.