Hypertension artérielle : l’actualité ESC 2020

Dr Walid Amara, Dr Romain Boulestreau

Auteurs et déclarations

2 septembre 2020

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Retour sur 3 études clés dans l’hypertension artérielle, présentées au congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2020 : les résultats du grand essai BPLTTC portant sur 350 000 patients et confirmant les bénéfices de la baisse de la PAS indépendement du niveau de pression initial et des antécédents CV ; Des données rassurantes sur les traitements anti-hypertenseurs et le risque de cancer ; Et des messages pragmatiques pour améliorer le contrôle de la PA.

TRANSCRIPTION

Walid Amara — Bonjour et bienvenue sur Medscape au cœur de ce  congrès ESC , qui est au format digital cette année. Je suis Walid Amara et j’ai l’extrême plaisir d’être avec Romain Boulestreau du CH de Pau pour parler de quelques études en hypertension artérielle.

BPTLLC : abaisser la PAS, indépendement du niveau de pression initial et des antécédents CV

Walid Amara — En Hotlines il y a notamment l’essai BPLTTC qui a été présenté. Que faut-il en retenir en pratique ?

Romain Boulestreau — Bonsoir Walid. Le titre de cet essai n’est pas très clair, mais je vais le résumer. En gros, un groupe de trialistes a pris 48 essais randomisés, avec 350 000 patients, et a fait une méta-analyse de données individuelles pour s’intéresser à la question suivante : est-ce que la baisse de la pression artérielle par des médicaments s’associe à un bénéfice cardiovasculaire identique que tu sois en prévention primaire ou secondaire et quel que soit ton niveau de pression artérielle initial ? C’est-à-dire, si j’ai 100 mm Hg de pression artérielle systolique et qu’on baisse ma pression artérielle avec un traitement, est-ce que je vais avoir un bénéfice et est-ce qu’il sera le même ou est-ce qu’il sera différent par rapport à un patient qui avait 170 mm Hg de systolique à l’initiation du traitement ?

C’est une question qui est intéressante puisqu’il y a des groupes de patients pour lesquels on n’a pas la réponse aujourd’hui. Pour les patients hypertendus légers, notamment à faible risque cardiovasculaire, on n’a aucune étude qui nous montre que de baisser leur pression artérielle est associé à une bénéfice cardiovasculaire. Et c’est une zone de controverse puisque, par exemple, on a vu l’essai SPRINT récemment, qui a essayé de montrer que 120 mm Hg de pression en consultation était associé à un bénéfice cardiovasculaire. Cela a été un essai tellement important que, derrière, les recommandations américaines ont changé et que là-bas l’hypertension artérielle, c’est une pression artérielle à plus de 130-80. Donc cette zone-là, d’hypertension artérielle modérée, légère, est une zone de controverse et cet essai a été beaucoup critiqué . Les recommandations européennes n’ont pas changé le seuil de pression artérielle et on a besoin de données supplémentaires pour savoir si, dans cette zone-là, il faut traiter les gens, s’il y a un bénéfice ou pas.

Donc la méthodologie [de BPLTTC], on en a parlé : grosse méta-analyse, 350 000 patients, 48 essais, des données individuelles, et on a coupé les patients en deux groupes – prévention primaire, prévention secondaire – et, ensuite, en sept groupes en fonction du niveau de pression artérielle initiale – <120 mm Hg de pression systolique, 120–129, 130–139, etc., jusqu’à plus de 170 mm Hg.

 
Cela rappelle que le but, ce n’est pas uniquement de baisser la pression artérielle, mais c’est surtout de protéger les patients. Dr Romain Boulestreau
 

Les résultats sont assez intéressants. On se rend compte que, quel que soit le groupe — prévention primaire ou secondaire — et quel que soit le sous-groupe de pression artérielle initiale, la protection cardiovasculaire est toujours la même : à quatre ans, si on baisse de 5 mm Hg la pression artérielle systolique, on baisse de 10 % les MACE, on baisse de 13 % les AVC, de 14 % la survenue d’une insuffisance cardiaque, de 7 % la cardiopathie ischémique et de 5 % la mortalité cardiovasculaire. Donc une protection, une réduction de risque relatif qui est identique, quel que soit le groupe. Cela amène une information intéressante et les auteurs concluent non pas qu’il faut traiter tout le monde, bien sûr, puisqu’il est évident qu’une réduction relative du risque, cela dépend de notre risque initial et que la réduction absolue du risque ce n’est pas du tout la même chose que la réduction relative. Si vous êtes à très faible risque cardiovasculaire et qu’on vous diminue ce risque de 10 %, en fait on ne vous protège pas beaucoup. Donc il ne faut pas forcément traiter tout le monde. Mais, en tout cas, ce qui est intéressant, c’est de se dire qu’on peut baisser le niveau de risque cardiovasculaire global de tous les patients indépendamment, finalement, du niveau de pression artérielle. C’est-à-dire qu’un patient qui est à très haut risque et que vous avez mis à 13 de systolique, à 130, et bien peut-être que de le mettre à 120 mm Hg de systolique, vous allez diminuer encore son risque cardiovasculaire global et si lui il est à très haut risque, cela va être intéressant. C’est donc le message de l’étude. Il nous manque beaucoup d’information, encore, pour l’interpréter correctement. Un exemple : dans le groupe contrôle qui est en prévention primaire et qui est à 130 mm Hg de systolique — ou en tout cas moins de 140 — à quatre ans, il y a 16 % d’événements cardiovasculaires. Donc c’est manifestement une population qui, quand même, est à haut risque. Et on va avoir besoin d’informations supplémentaires, qu’on aura avec la publication. Mais ce qui est sûr, c’est que ce sont des données intéressantes qu’on n’avait pas encore et qui amènent à se poser des questions sur la gestion de l’hypertension artérielle. Cela rappelle que le but, ce n’est pas uniquement de baisser la pression artérielle, mais c’est surtout de protéger les patients. Et peut-être qu’un jour on en arrivera à avoir des cibles tensionnelles qui sont individualisées, par patient, en fonction à la fois du risque cardiovasculaire global qu’on va vouloir diminuer et de la tolérance des patients du risque d’iatrogénie, et qu’on fera une balance entre ça pour fixer une cible de pression artérielle comme on fixe une HbA1c, par patient, et qu’il n’y a plus de seuils globaux. Voilà donc une étude intéressante qui va clairement faire du bruit, mais qui nécessite à la fois qu’on lise la publication complète bien sûr, et que les données soient confirmées pour pouvoir aller plus loin.

 
Il ne faut pas oublier que la priorité est d’abord de contrôler tout le monde en France. Dr Romain Boulestreau
 

Il ne faut pas oublier que la priorité est d’abord de contrôler tout le monde en France. On a toujours un contrôle tensionnel qui est à entre 30 % et 50 % de la population hypertendue qui est contrôlée. Avant d’aller chercher à optimiser chaque patient un par un, il faudrait au niveau de la population, en tout cas, commencer par contrôler tout le monde.

Walid Amara — Ce que j’ai aimé dans les take home messages de l’étude, c’est que :

1) l’impact en pratique clinique est de dire que le traitement fonctionne, qu’il y ait un antécédent cardiovasculaire ou pas, et cela quel que soit l’état de pression artérielle basale.

2) J’ai aimé aussi qu’à l’étage individuel, pour une personne donnée, l’objectif du traitement ce n’est pas de vous baisser la pression artérielle, mais de vous protéger au niveau cardiovasculaire. Et donc même si la pression artérielle est normale ou à la limite supérieure, cela vaut le coup de prendre le traitement, il ne faut pas l’arrêter, pour réduire le risque cardiovasculaire.

3) Et j’ai aimé, aussi, ce qu’ils ont appelé le final take home message qui était que plus la pression artérielle est baissée avec le traitement et plus on a un bénéfice en termes de bénéfice cardiovasculaire sur les infarctus et les AVC et ce, quel que soit le niveau de base qu’on avait sur la pression artérielle. Donc j’ai trouvé cela super intéressant pour la pratique et je suis d’accord avec toi sur le message dans la vie courante : il faut continuer les efforts et on est toujours en retrait.

Il me semble que le même groupe a fait une autre étude ?

Antihypertenseurs et Cancer

Romain Boulestreau — Oui, tout à fait. Les auteurs [de BPLTTC] ont « profité » de cette grosse base de données pour regarder l’impact des traitements antihypertenseurs sur les cancers. Tu sais que c’est un sujet qui fait un peu polémique. On a entendu que les diurétiques thiazidiques favorisaient le mélanome , on a entendu que les IEC favorisaient le cancer du poumon ou en tout cas y étaient associées, mais le raccourci est vite fait pour les patients et pour les gens qui entendent cela dans la presse générale. Donc, ils ont pris cette fois 31 études — 250 000 patients — et is ont regardé les patients traités versus les patients contrôles s’il y avait un surrisque de cancer et un surrisque de mortalité par cancer au cours du suivi. Et l’élément qui est rassurant c’est qu’ils n’en ont pas trouvé. Alors, ils n’en ont pas trouvé sur un suivi qui est relativement court par rapport à la vie entière d’un patient, mais pour une aussi grosse population il n’y avait pas de signal en faveur d’un effet pro-oncologique et pronéoplasique des traitements antihypertenseurs, donc je crois que c’est une donnée qui est particulièrement intéressante et importante.

 
Il n’y avait pas de signal en faveur d’un effet pro-oncologique et pro-néoplasique des traitements antihypertenseurs. Dr Romain Boulestreau
 

Walid Amara — Merci. Il y a donc des messages pratiques : « baissons la pression artérielle » — sur ces cohortes de centaines de milliers de patients, et des éléments très rassurants en termes de risque de cancer. Est-ce que tu as un dernier coup de cœur à nous transmettre ?

Des messages pragmatiques pour contrôler la PA

Romain Boulestreau —   Oui, j’ai un coup de cœur qui est un peu mon coup de cœur habituel, mais on a eu de belles sessions sur comment contrôler la pression artérielle des patients facilement avec des messages très pragmatiques et très clairs. Et je crois qu’il faut diffuser ces messages.

En gros, si vous voulez facilement contrôler vos patients, il faut avoir une bonne mesure de la pression artérielle, et c’est souvent une mesure ambulatoire du Holter ou, encore plus simple, de l’automesure. C’est facile pour le médecin, c’est facile pour le patient et tout le monde a les mêmes chiffres et tout le monde se comprend, et on élimine l’effet blouse blanche, donc c’est l’essentiel. Ensuite, quand on a diagnostiqué l’hypertension artérielle et qu’on veut mettre en place un traitement, il faut expliquer au patient et prendre le temps de faire une consultation dédiée. Il y a donc un essai randomisé entretien motivationnel versus pas d’entretien (Jacoby Silveira LC et al.) qui a montré que clairement c’était efficace sur l’observance thérapeutique et aussi sur l’inertie thérapeutique du médecin, parce que quand on a mis en place un plan avec le patient et que ce plan, il est clair, on avance et on suit notre propre plan. Mais si on ne l’a pas fait, on a plutôt tendance à s’occuper des autres plaintes, surtout que l’hypertension artérielle, souvent, est asymptomatique.

Et le dernier message dans ce groupe-là était de dire qu’on a aujourd’hui des traitements combinés, des traitements à demi-vie longue et que les patients, ce qu’ils aiment, c’est prendre un seul comprimé qui leur couvre toute la journée et arrêter de prendre trois, quatre, cinq comprimés, le matin, le soir. Donc aujourd’hui on a des bithérapies qui se font rembourser en France, en Europe il y a des trithérapies combinées. Il ne faut pas hésiter à s’en servir et à avoir une titration thérapeutique qui est « agressive » – c’est-à-dire on revoit le patient tous les mois avec son tableau d’automesure. S’il n’est pas contrôlé, on augmente, on passe à la bithérapie, à la trithérapie, et on condense au maximum les traitements. Et aujourd’hui, on peut faire facilement, même en France, une pentathérapie avec trois comprimés et je crois qu’il faut le faire et ça marche pour l’observance des patients. Et une fois qu’ils sont contrôlés avec trois comprimés alors que c’étaient des hypertendus résistants, ils vous écoutent et continuent à prendre leur traitement. Voilà donc trois messages de mon coup de cœur :

  • bien mesurer la pression artérielle en ambulatoire, faire de l’automesure

  • bien expliquer à son patient le plan de bataille et comme il est clair pour lui, il est clair pour nous

  • le moins de comprimés possibles, le plus efficace possible et rapidement.

Walid Amara — Merci encore Romain Boulestreau de nous avoir accordé ce temps, de pouvoir vous transmettre ces messages pratiques en direct de l’ESC. Merci à Medscape et à très bientôt.

Discussion enregistrée le 31 août 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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