Revue de presse en cardiologie

Quatre articles à retenir ce mois-ci en rythmologie

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

11 décembre 2020

LA SÉLECTION DU MOIS DE DÉCEMBRE 2020

TRANSCRIPTION

Bonjour et bienvenue dans cette revue de presse. Le thème principal aujourd’hui sera la fibrillation atriale (FA) et en particulier l’ablation.

1. EARLY-AF  [NCT02825979] : Cette étude a, comme vous le savez, été présentée lors du dernier congrès de l’American Heart Association . Elle a été publiée en même temps dans le New England Journal of Medicine.[1] En quoi consiste-t-elle ? Ce sont 303 patients avec FA paroxystique pris en charge en première intention qui ont été randomisés pour recevoir soit un traitement antiarythmique, soit une ablation de la FA avec le ballon de cryothérapie. La durée médiane du suivi était de 12 mois, avec comme critère principal de jugement la détection des épisodes d’arythmie et, cette fois-ci, avec un monitoring cardiaque implantable, c’est-à-dire un Holter implantable.
 

Résultats : large efficacité de l’ablation avec un taux de survenue d’arythmie qui était de 43 % dans le groupe ablation versus 68 % dans le groupe antiarythmique. Et cette différence était significative, le p était inférieur à 0,001. On notera que cette différence significative s’observait également concernant les arythmies symptomatiques qui sont notées dans 11 % des cas dans le groupe ablation et 26 % dans le groupe antiarythmique. Il n’y a pas plus d’événements indésirables dans le groupe ablation que dans le groupe antiarythmique. On notera qu’il n’y avait pas d’événements particulièrement sévères. Il a été noté trois épisodes de paralysie phrénique dans le groupe ablation de la FA, qui ont toutes récupéré dans un délai d’un mois. Résultat, l’étude est significative, que ce soit en termes d’efficacité et de tolérance excellente.

2. STOP-AF  [NCT03118518] est la deuxième étude, publiée dans le même numéro du New England Journal of Medicine [2]. Le design est assez similaire. L’essai inclut des patients en FA paroxystique qui n’avaient jamais eu d’antiarythmique. Ils sont également randomisés entre ablation de la FA et traitement antiarythmique et suivis de manière régulière. Cette fois-ci, ils n’ont pas de monitoring cardiaque implantable : ils ont des Holter qui peuvent aller jusqu’à 24 heures, qui sont répétés à 6 et à 12 mois. Critère primaire de succès : l’efficacité à long terme antiarythmique. Critère primaire de tolérance : la survenue d’événements indésirables, notamment liés à la procédure. 203 patients ont été randomisés.

Résultats : le taux de succès, soit le pourcentage de patients qui ont eu un succès, c’est-à-dire pas de récidive, était de 75 % dans le groupe ablation versus 45 % dans le groupe antiarythmique. Il n’y avait pas plus d’événements indésirables sérieux. On a noté un épanchement, une effusion péricardique dans le groupe ablation, mais la différence n’est pas significative entre les deux groupes.

Donc l’étude STOP-AF vient renforcer les résultats de l’étude EARLY-AF et il n’y a aucun doute maintenant avec ces deux études randomisées, que dans la FA paroxystique on s’attendra à une évolution des prochaines recommandations. Malheureusement, celles de l’ESC viennent juste d’être publiées, il va donc falloir être patient.

3.  RIVER [NCT02303795]: Publiée également dans le New England Journal of Medicine,[3] quasiment à la même période, l’étude RIVER évaluait le rivaroxaban chez les patients FA avec bioprothèse mitrale. C’est une étude réalisée au Brésil chez près de 1000 patients qui ont été randomisés entre rivaroxaban et warfarine avec un critère primaire de jugement qui est un critère composite de décès, événement cardiovasculaire majeur et événement hémorragique. C’est une étude de non-infériorité.
 

Résultats : le rivaroxaban est donc non inférieur à la warfarine. Et on voit que le taux d’événements a tendance à être moindre avec le rivaroxaban qu’avec la warfarine, même si les différences ne sont pas significatives en termes de supériorité, mais le traitement est non inférieur. Cela donne également un élément important — il s’agissait de bioprothèses mitrales, on voit donc que les AOD pourraient être utilisés dans cette population de bioprothèses mitrales.

4. Pour finir et pour un peu se cultiver, une étude publiée dans le JAMA Intern Med. [4] Les chercheurs se sont intéressés à la précision des médecins quant à l’interprétation des électrocardiogrammes. C’est une méta-analyse qui inclut 68 études qui avaient évalué l’effet de l’éducation/formation sur l’amélioration de l’interprétation des ECG.
 

Résultats : on voit tout d’abord que l’interpellation des ECG n’était bonne que chez 54 % des médecins évalués et elle s’améliorait après éducation à 67 %, ce qui est quand même bon. Deuxièmement, on voit que cette accuracy ou précision n’est pas optimale avant éducation — elle est de 42 % pour les étudiants en médecine, 56 % pour les internes, 68 % pour les médecins et 75 % pour les cardiologues. Même pour les cardiologues ne sont pas à 100 %, donc il y a encore une place pour l’éducation et pour de l’amélioration.

[Pour se tester, voir également les quiz ECG publiés chaque mois sur Medscape]

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