La revue de presse du Dr Constance Thibault

Carcinomes urothéliaux métastatiques : focus sur les essais DANUBE et JAVELIN Bladder 100

La biblio de novembre

Dr Constance Thibault

Auteurs et déclarations

18 novembre 2020

LA SÉLECTION DU MOIS DE NOVEMBRE

Le Dr Constance Thibault présente les résultats de deux études de phase III sur la prise en charge des carcinomes urothéliaux et récemment publiées dans le Lancet Oncology[1] et dans le New England Journal of Medicine.[2]

TRANSCRIPTION

Le durvalumab testé dans l’étude DANUBE

La première étude s’appelle DANUBE [NCT02516241] [1]. Elle évaluait la place de l’immunothérapie en première ligne dans les carcinomes urothéliaux métastatiques. Elle comportait trois bras de traitement : un bras comparateur, qui était le bras chimiothérapie à base de platine-gemcitabine — du cisplatine ou du carboplatine — et deux autres bras expérimentaux avec le durvalumab (un anti PD-L1 en monothérapie) ou le durvalumab en association au trémélimumab (qui est un anti-CTLA-4).

Le critère de jugement principal était un critère composite : la survie globale en comparant le bras durvalumab + trémélimumab versus chimiothérapie dans la population générale, et la survie globale chez les patients avec une tumeur PD-L1+, en comparant le bras durvalumab seul versus chimiothérapie. L’étude a inclus un peu plus de 1000 malades, il y avait donc une forte participation de patients.

Résultats : malheureusement, DANUBE est négative sur son critère de jugement principal. Pour l’association durvalumab + trémélimumab versus chimiothérapie, il y a une très petite différence en termes de survie globale en faveur du bras durvalumab + trémélimumab, mais cette différence n’est pas statistiquement significative. Et dans le bras durvalumab versus chimiothérapie chez les patients avec des tumeurs PD-L1+, là encore il y a une petite différence en termes de survie globale, mais elle n’atteint pas le seuil de significativité. En termes de taux de réponse objective, quand on regarde dans la population globale inclue, on voit que le bras chimiothérapie est le bras qui permet d’obtenir le meilleur taux de réponse objective de quasiment 50 %, alors qu’il n’est que de 36 % sous durvalumab + trémélimumab et de seulement 28 % sous durvalumab seul. En revanche, dans la population de patients avec des tumeurs PD-L1+, le taux de réponse objective sous chimiothérapie et sous durvalumab + trémélimumab est relativement proche, à un peu moins de 50 %. En termes de tolérance, il n’y a pas vraiment de surprise : l’immunothérapie, que ce soit le durvalumab seul ou en association au trémélimumab, est en général mieux tolérée que la chimiothérapie avec, pour l’association durvalumab + trémélimumab, un taux de complications de grade 3-4 d’un peu moins de 30 %. Donc une étude qui est plutôt décevante, étant donné qu’elle est négative, et qui ne devrait pas changer nos pratiques à venir.

JAVELIN 100 Bladder : les pratiques vont changer

En revanche, la deuxième étude, publiée dans NEJM, va changer nos pratiques. Il s’agit de JAVELIN Bladder 100 [NCT02603432[2], qui cette fois-ci ne se positionnait pas vraiment en première ligne métastatique, mais plutôt en maintenance, et évaluait la place de l’avélumab, donc là encore une immunothérapie, mais en maintenance chez les patients qui avaient été prétraités par chimiothérapie par platine-gemcitabine avec au moins quatre ou six cycles de chimio, et dont la maladie était contrôlée – contrôlée, cela veut dire une maladie en réponse complète, partielle ou stable. On excluait donc les malades en progression d’emblée. Cette étude a inclus 700 patients et elle randomisait les sujets entre le bras avélumab avec des soins de support ou des soins de support exclusifs. Le critère de jugement principal était la survie globale.

Résultats : il y a une nette différence en faveur de la maintenance par avélumab, avec une différence en termes de survie globale en valeur absolue de 7 mois, donc 21 mois versus 14 mois dans le bras soins de support seuls, avec un hazard ratio à 0,69, donc une diminution de 31 % du risque de décès grâce à la maintenance par avélumab. Et quand on regarde selon les différents sous-groupes, on se rend compte que, quel que soit le sel de platine reçu – cisplatine ou carboplatine – le bénéfice est similaire et reste en faveur de l’avélumab. En fonction du type de réponse obtenue sous chimiothérapie, le bénéfice est très clair en cas de stabilité ou de réponse partielle. Le bénéfice est un peu moindre en cas de réponse complète, étant donné que le hazard ratio est, cette fois-ci, à 0,81, mais reste en faveur de l’avélumab.

 
C’est probablement un traitement qu’il faudra donner à tous nos patients dont la maladie est contrôlée après quatre à six cycles de chimiothérapie de première ligne.
 

C’est probablement un traitement qu’il faudra donner à tous nos patients dont la maladie est contrôlée après quatre à six cycles de chimiothérapie de première ligne. Et pour une fois, la France a été extrêmement rapide et a autorisé une utilisation temporaire de l’avélumab dans le cadre d’une ATU en attendant, on l’espère, l’AMM et le remboursement.

Merci et à bientôt sur Medscape.

 

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