Revue de presse en cardiologie

Revue de presse en cardiologie de novembre : spécial FA

Dr Walid Amara

Auteurs et déclarations

4 novembre 2020

LA SÉLECTION DU MOIS DE NOVEMBRE 2020

Le Dr Walid Amara, rythmologue au GHI Le Raincy-Montfermeil, commente 4 articles publiés récemment sur la prise en charge de la fibrillation atriale (FA) et des anticoagulants à l’ablation.

TRANSCRIPTION

1. Publiée dans le New England Journal of Medicine , [1] l’étude ELDERCARE-AF [NCT02801669]  s’intéresse aux anticoagulants chez les patients très âgés (plus de 80 ans) et considérés comme non-candidats au traitement anticoagulant car ayant un risque hémorragique élevé. Les chercheurs ont inclus 984 patients, qu’ils ont randomisés entre une très faible dose de l’anticoagulant oral direct (AOD) édoxaban à 15 mg par jour — ce sont des Japonais, donc ce sont de très faibles doses — et un placebo. On a donc 492 patients dans chaque groupe. Le critère primaire était AVC/embolie systémique.

Résultats : Il y avait 2,3 % d’événements dans le groupe AOD, 6,7 % dans le groupe placebo, ce qui fait une réduction du risque de plus de 65 %. Concernant les hémorragies majeures, de manière logique, il y en avait plus dans le groupe anticoagulant, soit 3,3 % versus 1,8 %. La différence n’était pas significative, mais cette tendance était quand même augmentée. Mais on voit bien que, quand même, le bénéfice se fait essentiellement sur les AVC et que les hémorragies majeures sont essentiellement les hémorragies gastro-intestinales. À noter qu’il n’y avait pas de différence de mortalité entre les deux groupes. C’est intéressant : il faut donc bien réfléchir avant de dire qu’on ne met pas un patient sous anticoagulant et que l’une des options serait peut-être les anticoagulants à faible dose.

2. Si vous avez le temps de vous cultiver, je vous invite à lire un article du Nature Reviews Cardiology , [2] qui passe en revue les différentes techniques possibles de l’isolation des veines pulmonaires jusqu’aux nouvelles techniques qui permettent d’aller plus loin. Pour compléter cet article, je vous invite également à découvrir deux études intéressantes :

3. Une étude que vous ne trouverez pas en publication pour le moment et qui est Cryo-FIRST [NCT01803438]. Vous trouvez la publication du design de l’étude, qui a été publié en début d’année, mais Cryo-FIRST a en fait été présentée au congrès de l’ESC 2020. [3] C’est une étude randomisée qui inclut des patients en FA à un stade très précoce. En première intention, ils sont randomisés entre soit un traitement antiarythmique, soit une isolation des veines pulmonaires par la cryothérapie, comme l’indique le nom de l’étude. Le critère primaire de jugement est la qualité de vie.

Résultats : De manière non surprenante, l’étude est significativement positive avec une meilleure qualité de vie à 12 mois dans le groupe traitement par ablation versus le groupe antiarythmique. À noter cependant que les patients de cette étude sont jeunes, ils ont en moyenne 52 ans, et ce sont des patients qui ont essentiellement un score CHADS-VASC = 0 pour 45 % d’entre eux et = 1 pour 30 % d’entre eux. Donc ce sont plutôt des patients à bas risque et plutôt très bons candidats à l’ablation, ce qui permettrait de leur éviter un traitement antiarythmique au long cours.

4. La dernière étude s’appelle VENUS [NCT01898221] et vient d’être publiée dans le JAMA . [4] Elle s’intéresse à la fibrillation atriale persistante. Les patients qui ont une FA persistante ont été randomisés entre une ablation de la FA conventionnelle ou une ablation de la FA complétée par une infusion d’éthanol dans la veine de Marshall. À quoi sert cette veine de Marshall ? C’est une veine qui se jette dans le sinus coronaire, donc qui est quand même accessible pour nous, techniciens ou rythmologues, en passant par la voie veineuse fémorale. Et cette veine contient les innervations et des triggers de la FA. Donc 350 patients ont été randomisés en deux groupes : un groupe ablation seule, un groupe ablation et infusion d’éthanol dans la veine de Marshall sur de la FA persistante, avec un suivi à 6 et 12 mois pour évaluer si les patients n’ont pas de nouvelle FA ou de tachycardie atriale qui dure au moins 30 secondes au cours du suivi et en regardant d’autres critères de jugement.

Résultats : Tout d’abord, la veine de Marshall : ils est réalisable de faire cette infusion dans 85 % des cas. Deuxièmement, on voit qu’il y a de meilleurs résultats, puisque les patients indemnes de troubles du rythme étaient 49 % dans le groupe avec l’infusion d’éthanol dans la veine de Marshall versus 38 % dans le groupe ablation seule. Vous voyez que ces chiffres ne sont pas majeurs, mais on s’adresse à des patients très particuliers avec une FA persistante.

J’espère que nous aurons l’occasion de reparler de ces études, en particulier maintenant que nous avons ces nouvelles recommandations de prise en charge de la FA qui modifient beaucoup de choses dans notre pratique. Merci beaucoup et à très bientôt.

 

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