Cancer de l’estomac: la chimiothérapie FLOT efficace en péri-opératoire

Vincent Richeux

Auteurs et déclarations

30 juillet 2020

Paris, France — Dans la prise en charge de l’adénocarcinome gastrique ou oeso-gastrique résécable, une chimiothérapie de type FLOT (docétaxel, oxaliplatine, leucovorine et 5-fluorouracile) administrée avant et après chirurgie est associée à une meilleure survie globale, en comparaison avec la chimiothérapie péri-opératoire de référence, selon l’étude de phase 3 FLOT4. Les résultats ont été publiés dans le Lancet [1] .

« Cette chimiothérapie devient le nouveau standard en périopératoire dans le traitement du cancer gastrique opérable », a commenté le Dr Nicolas Williet (CHU de Saint-Etienne), qui a présenté ces résultats au cours d’une session virtuelle des Journées francophones d'hépato-gastroentérologie et d'oncologie digestive (eJFHOD 2020) consacrée aux publications ayant marqué l’année 2019 en cancérologie digestive [2].

Alors que les pays asiatiques ont préféré privilégier le traitement post-opératoire dans la prise en charge de l’adénocarcinome gastrique, la stratégie péri-opératoire consistant à y ajouter une chimiothérapie néo-adjuvante est devenue la règle en Europe. Plusieurs essais sont venus récemment confirmer les bénéfices de cette stratégie, qui devrait se généraliser.

Baisse de mortalité de 23%

Cette nouvelle étude de phase 3 a comparé l’administration, avant et après traitement chirurgical, de quatre cures de la chimiothérapie FLOT (docétaxel, oxaliplatine, leucovorine et 5-fluorouracile), contre trois cures de la chimiothérapie standard ECF/ECX (épirubicine, cisplatine, 5-fluororuracile ou capécitabine) dans le traitement du cancer oeso-gastrique opérable.

L’étude a inclus 716 patients présentant un adénocarcinome gastrique ou de la jonction oeso-gastrique. La majorité des patients inclus présentaient des tumeurs avancées (56% de stades T3/T4). Ils ont été randomisés pour recevoir une chimiothérapie en péri-opératoire en suivant, soit le schéma FLOT, soit le schéma ECF/ECX. La chirurgie était réalisée selon les standards habituels.

Les résultats montrent une supériorité du schéma FLOT avec une survie globale médiane de 50 mois, contre 35 mois avec le schéma ECF/ECX, « soit une réduction de la mortalité de près de 23% dans le bras FLOT», précise le Dr Williet. En d’autres termes, on observe 45% de survie globale à cinq ans avec le schéma FLOT, contre 36% avec l’autre combinaison.

Meilleurs résultats de chirurgie

Les bénéfices avec la chimiothérapie néo-adjuvante FLOT se répercutent sur la chirurgie, puisque le taux de résection avec marge saine se retrouve alors accru, a précisé le Dr Williet. Il est de 85% chez les patients recevant ce schéma thérapeutique, contre 78% chez ceux qui ont reçu la chimiothérapie ECF/ECX.

La survie sans progression était également supérieure avec une médiane de 30 mois dans le bras FLOT et 18 mois dans le bras traitement standard. Les analyses de sous-groupes montrent que les bénéfices du FLOT se maintiennent, quel que soit le type histologique, notamment pour les petites tumeurs ou celles sans envahissement ganglionnaire.

Concernant la tolérance, les résultats révèlent une fréquence des toxicités sévères et des comorbidités post-opératoires comparable entre les groupes. Pour ce qui est des toxicités de grade 3 et 4, on rapporte dans le groupe FLOT davantage de diarrhée (10% contre 4%), de neutropénie (51% contre 39%), qui reste rarement associée à une fièvre, et d’infections (18% contre 9%).

 
Le traitement FLOT doit être réservé aux patients présentant un bon état général, sans comorbidité majeure. Dr Nicolas Williet
 

« La toxicité du traitement FLOT apparait acceptable », a commenté le gastro-entérologue. Néanmoins, pour pouvoir le supporter, « le traitement FLOT doit être réservé aux patients présentant un bon état général, sans comorbidité majeure ».

Une radiothérapie en pré-opératoire?

« Cette étude est la première à montrer un bénéfice en termes de survie en intensifiant un traitement adjuvant dans l’adénocarcinome gastrique localement avancé », ont souligné les Drs Kang Yoon-Koo et Cho Hyungwoo (University of Ulsan College of Medicine, Seoul, Corée du Sud) dans un éditorial accompagnant la publication [3]. Selon eux, le schéma FLOT devrait désormais être recommandé en péri-opératoire dans cette indication.

 
Cette étude est la première à montrer un bénéfice en termes de survie en intensifiant un traitement adjuvant dans l’adénocarcinome gastrique localement avancé. Drs Kang Yoon-Koo et Cho Hyungwoo
 

Ils estiment toutefois que les résultats ne sont pas encore pleinement satisfaisants, le taux de survie globale à cinq ans étant inférieur à 50%. « Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour améliorer l’efficacité du traitement ». Ils suggèrent également de poursuivre les essais avec des doses plus faibles pour améliorer la tolérance et d’envisager à nouveau la radiothérapie en péri-opératoire.

Des études de phase 3 sont actuellement menées pour évaluer l’ajout d’une radiothérapie en pré-opératoire (TOPGEAR) ou d’anticorps anti-HER2 en cas de cancer gastrique HER2+ (INNOVATION). Des résultats préliminaires semblent également en faveur d’une immunothérapie par inhibiteur de checkpoint en cas de tumeurs avec instabilité micro-satellitaire.

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