POINT DE VUE

COVID-19 : que retenir de l’actualité avant la rentrée ?

Pr Gilles Pialoux

Auteurs et déclarations

21 août 2020

Le Pr Pialoux passe en revue l’actualité COVID en cette fin d’été 2020 : données épidémiologiques nationales et internationales, du nouveau sur l’hydroxychloroquine, des informations contradictoires chez les enfants, des syndromes persistants et Kawasaki-like, les résultats de la cohorte britannique OpenSAFELY… et même une mise au point sur les trottinettes.

TRANSCRIPTION

"Après une petite pause pour essayer de se remettre de la première vague de COVID-19, nous sommes en train de retourner vers quelque chose qui s’apparente à une réactivation de la circulation du virus, et nous allons faire le point sur des données intéressantes sur le point scientifique — et parfois très curieuses — publiées en juillet et début août.

Données épidémiologiques

Les données mondiales : nous sommes à 21 millions de cas dans le monde avec 771 000 décès. Les deux pays les plus touchés sont les États-Unis et le Brésil.

Sur le plan de Santé publique France, le dernier bulletin date du 13 août. Il a été réactualisé le 15 août avec une augmentation de tous les marqueurs :

  • le marqueur le moins impliqué à la hausse est celui des rentrées en réanimation, mais on a une forte progression de l’incidence, qui n’est pas expliquée par l’augmentation du dépistage.

  • augmentation de l’incidence dans toutes les classes d’âge, particulièrement dans la tranche d’âge 25-35 ou 25-40 — dépendamment des bulletins.

  • augmentation du nombre de personnes hospitalisées, notamment en Île-de-France, très clairement, avec un chiffre d’incidence qui a dépassé le 60 pour 100 000 sur Paris, en intégrant certes les chiffres de dépistage aux aéroports d’Orly et de Roissy.

  • augmentation des nombres de départements qui ont plus de 10 pour 100 000 habitants à la semaine 32, forte progression de la circulation du virus en Île-de-France et en région PACA, et augmentation du nombre de clusters qui est apparente depuis plusieurs semaines, avec des marqueurs assez inquiétants de diminution de l’application des mesures barrières.

Voilà donc le paysage dans lequel on peut faire le point sur ce qui a été montré scientifiquement ces temps-ci.

L’actualité de l’hydroxychloroquine

On est obligé, évidemment, de commencer par l’hydroxychloroquine. L’information principale de cet été est la publication dans le New England Journal of Medicine du 23 juillet[1] du consortium brésilien, avec un essai chez 667 patients randomisés, de l’association avec ou sans azithromycine de l’hydroxychloroquine. Pour faire court, la conclusion de cet essai est que l’utilisation dans des formes moyennes ou modérées de COVID-19, avec ou sans azithromycine, n’a pas d’impact sur le statut clinique à 15 jours, et avec une augmentation de l’intervalle QT et une augmentation des enzymes hépatiques plus fréquentes dans le groupe recevant l’hydroxychloroquine avec ou sans azithromycine.

Toujours avec l’hydroxychloroquine, il y a eu des publications assez majeures, dont une de Nature[2] issue d’une équipe française (de l’Institut Pasteur, du centre de référence de Lyon et aussi de l’IHU de Marseille) sur un modèle primate avec l’utilisation de l’hydroxychloroquine et de l’azithromycine, avec une absence d’efficacité sur les modèles primates, y compris — et c’est important pour la science — dans une utilisation préventive, c’est-à-dire en prophylaxie préexposition.

Modèle d’épithélium bronchique et nasal

Une autre étude[3] plus clinique et plus physiopathologique, toujours par une équipe française, menée par l’Université Lyon-1, mais aussi avec l’équipe de l'hôpital Bichat, sur un modèle d’épithélium bronchique et nasal. C’est un modèle nouveau qui a été constitué par cette équipe et sur lequel ils ont testé – c’est intéressant parce que cela dépasse les modèles de culture virale classique – cet épithélium bronconasal pour tester les molécules, avec une efficacité, notamment du remdésivir et d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion.

Données contradictoires chez les enfants

Je voudrais revenir sur un sujet compliqué et pas forcément polémique, mais pour lequel les informations sont contradictoires : c’est la question des enfants.  On a eu en effet des données contradictoires qui tendaient à montrer que les enfants avaient moins de récepteurs de l’enzyme de conversion de type 2 qui est, comme vous le savez, le récepteur qui permet l’entrée du SARS-CoV-2 dans la cellule, et que ce récepteur serait moins exprimé chez les enfants les plus jeunes. Et là, on a une research letter du JAMA Pediatrics [4] publiée le 30 juillet qui est assez intéressante, mais qui va à contresens, sur la charge virale, en l’occurrence évaluée par ce qu’on appelle le CT, c’est-à-dire les cycles d’amplification par PCR. Plus le chiffre est bas, moins il y a de quantité de virus, et inversement. Et, effectivement, il semblerait que les enfants aient des quantités de virus — en tout cas, chez les moins de cinq ans dans cette étude, qui est une research letter — plus importantes que si l’on compare aux 5-17 ans ou aux plus de 18 ans. Donc c'est un sujet qui n’est pas tranché sur le rôle de transmetteur des enfants.

La cohorte britannique OpenSAFELY

Une autre étude publiée début juillet dans Nature [5] et qui se fait ailleurs parce qu’on n’a pas eu de possibilités, en France, d’avoir accès à des données santé qu’on pourrait croiser pour de grandes études, est OpenSAFELY, une cohorte de données de santé sur 17 millions d’Anglais. Au bout du compte, 10 926 personnes ont eu la COVID, et tous les marqueurs classiques de surrisque ont été évalués : évidemment, l’âge apparaît comme celui qui a le hazard ratio qui dépasse 15 ; pour ce qui est des plus de 80 ans, l’obésité, le diabète et le fait d’avoir était greffé constituaient un surrisque important ; et dans les pathologies pulmonaires, on avait un effet assez modéré avec un hazard ratio <2 pour les infections respiratoires chroniques. Et plus intéressant encore (parce que on n’a justement pas ce type de données, mais on avait cette impression sur la clinique), est l’impact de l’ethnicité : en Angleterre, l’impact de l’ethnicité sur la mortalité avait un hazard ratio très clairement plus élevé en fonction de l’ethnie. Et si on compare, comme ils disent, les « British » ou les « mixed » comme référence à 1, on a des hazard ratio pour les patients d’origine caribéenne à 1,28 et pour les patients d’origine africaine à 1,78, donc un surrisque qu’il faudra comprendre sur le plan physiopathologique.

Symptômes persistants

Toujours sur le plan clinique, on a un travail assez intéressant dans le JAMA du 9 juillet[6] sur ce qu’on voit actuellement dans les services, c’est-à-dire des syndromes post-COVID, avec une cohorte de 143 patients, et une cohorte de symptômes qui sont dominés par la fatigue, mais aussi par la dyspnée, des douleurs articulaires, des douleurs pulmonaires, la toux, l’anosmie (qui peut être aussi, dans un certain nombre de cas, non résolutive) et avec des moyennes autour de deux mois, 63 % des gens qui considèrent que le COVID atteint leur qualité de vie.

Syndrome Kawasaki-like

Un autre point, pour revenir sur l’enfant : l’équipe française de Necker a publié, avec d’autres, leur expérience du Kawasaki-like syndrome dans la revue du British Medical Journal, cet été. [7] C’est tout à fait intéressant, parce qu’on s’aperçoit vraiment que c’est différent du Kawasaki classique, notamment sur le fait que les enfants sont plus âgés, jusqu’à 17 ans (alors que classiquement c’est de six mois à cinq ans pour un Kawasaki), avec une surreprésentation des patients jeunes africains, et des manifestations cardiaques dominantes avec 76 % de myocardites, 81 % de recours aux soins intensifs ; donc une pathologie qui semble quand même assez différence du syndrome de Kawasaki qui a été décrit récemment.

Trottinettes et hydroxychloroquine

Je voudrais terminer ce petit survol par une curiosité. Connaissez-vous l’Asian Journal of Medicine and Health ? C’est un journal asiatique, comme son nom l’indique, qui a comme particularité d’avoir publié cet été un article[8] qui n'est resté que quelques jours, et dont le titre en français dit à peu près cela : Contrairement aux attentes, le SARS-CoV-2 est plus létal que les accidents de trottinette — est-ce que l’hydroxychloroquine pourrait être la seule solution ? Alors, quand on lit le titre, on se dit « bon, c’est la suite des déclarations du mois de février de notre expert marseillais ». En fait, c’est un pastiche total. Déjà, il faut comprendre que l’avant-dernier signataire s’appelle Nemo Macron et qu'il est au palais de l’Élysée, le premier signataire est au Belgium Institute of Technologie and Education dont l’acronyme, vous l’avez bien compris, explique que la ville de référence soit « Couillet », en Belgique, etc. La contribution des auteurs et à mourrir de rire parce qu’en gros ils expliquent qu’il y a des auteurs qui n’ont rien fait, qu’il y a des auteurs qui sont rentrés de vacances, que l’auteur ST n’a rien écrit mais a fourni les trottinettes, etc. C’est tout à fait édifiant, parce qu’évidemment, il y a eu un tel buzz international sur cette étude, qui a été repris d’ailleurs, par un certain nombre de défenseurs de l’hydroxychloroquine. Cela montre que certaines revues, qu’on appelle des « revues prédatrices », peuvent publier n’importe quoi, écrit n’importe comment, même quand c’est tout à fait ironique, comme le faisait jadis le British Medical Journal. J’ai appris, d’ailleurs, qu’il y avait un site qui s’appelle Retraction Watch , qui recense dans le monde, par sujet, par individu, les articles retirés."

 

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