Cancer du sein RH+ : les avancées se poursuivent

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Paris, France-- Bonjour et bienvenue sur le site de Medscape. Je suis le docteur Manuel Rodrigues, je suis oncologue médical à l’Institut Curie, à Paris.

À l’occasion de l’évaluation d’un nouveau traitement dans le cancer du sein métastatique RH+, c’est-à-dire exprimant des récepteurs hormonaux, je trouvais que c’était la bonne occasion pour faire le point sur cette pathologie.

Le cancer du sein reste très fréquent en France et les cancers du sein exprimant des récepteurs hormonaux sont le type le plus fréquent cancer du sein. Classiquement, depuis longtemps, quand ce cancer RH+ est métastatique, on essaie de le traiter par une hormonothérapie, sauf s’il y a des lésions menaçantes comprimant un organe vital, des lésions viscérales, qui feront plutôt opter pour la chimiothérapie.

L’arrivée des antiCDK4/6

Avant, nous avions des traitements hormonaux simples : le tamoxifène ou les inhibiteurs de l’aromatase, depuis le milieu des années 2000.

En quelques années, le traitement a complètement changé. Tout d’abord, il y a 2-3 ans avec l’arrivée d’anti CDK4, CDK6, qui ciblent le cycle cellulaire : le palbociclib ou le ribociclib. Ces drogues, associées à l’hormonothérapie par les anti aromatases ont complètement changé la donne. Nous sommes passés d’une médiane de suivi sans progression d’environ 15 mois à environ 25 mois. C’est-à-dire qu’on est dans une situation où, en première ligne métastatique, quand on donne le traitement à la patiente – cette hormonothérapie plus cet inhibiteur de CDK4, une fois sur deux, la patiente ne va pas progresser pendant les 25 premiers mois. C’est résultat extrêmement important. En termes de taux de réponse, il y a eu également une amélioration puisqu’avec l’hormonothérapie classique, nous sommes autour des 40 % de taux de réponse alors qu’on passe à 55 % de taux de réponse avec l’association comprenant le palbociclib, pour vous citer l’exemple du palbociclib.

En termes de tolérance, ce sont des traitements qui sont bien tolérés. Il peut y avoir des problèmes de cytopénies, de baisse des globules blancs, des plaquettes, mais c’est relativement peu important, surtout quand on est habitué à la chimiothérapie — ce n’est pas un gros problème.

Un nouveau traitement en cours d’évaluation

L’autre traitement, c’est l’alpélisib, en cours d’évaluation. Il a reçu un avis positif du CHMP, nous attendons l’AMM. L’alpélisib, est un inhibiteur de PI3K-alpha. Le gène PIK3CA est muté dans environ 30 % à 40 % des cas de cancer du sein RH+. En cas de mutation, on peut donner l’alpélisib, qui va cibler la protéine mutée et la bloquer. Dans l’essai clinique d’enregistrement SOLAR-1, l’alpélisib a été donné associé à une hormonothérapie disons de seconde génération, qui est le fulvestrant — un super-tamoxifène, en quelque sorte — comparé au fulvestrant seul. Et on voyait que chez ces patientes avec une mutation PIK3CA, l’ajout de l’alpélisib a permis d’augmenter la survie sans progression, puisqu’on est passé d’environ 6 mois à 11 mois de survie sans progression. Alors, bien sûr, la maladie est plus grave parce qu’on est déjà en nième ligne de traitement, mais le résultat est très significatif. Aussi, on augmente le taux de réponse, puisqu’on passe de 16 % de taux de réponse à 36 % de taux de réponse. En termes de tolérance, c’est également relativement bien toléré : il faut se méfier en particulier de l’hyperglycémie, mais sinon le traitement est relativement bien toléré. Il y a l’amélioration de la survie sans progression qui, en s’accumulant avec toutes ces thérapeutiques, va se répercuter en survie globale, donc la maladie cancer du sein récepteurs hormonaux-positif, qui est déjà une maladie plutôt chronique, va se chroniciser encore plus et le taux de réponse est important puisque, comme je vous le disais, il y a toujours la question de savoir est-ce que je donne une chimiothérapie ou une hormonothérapie à mes patientes ? Eh bien, quand la maladie était indolente, on donnait classiquement une hormonothérapie, et quand la maladie était plus agressive, plutôt une chimio. Avec l’amélioration du taux de réponse grâce aux nouvelles hormonothérapies, aux nouveaux traitements, l’indication de la chimiothérapie sera encore repoussée. Cela va la limiter à des situations très particulières et permettre, donc, d’éviter les toxicités de la chimiothérapie, puisque même si on peut avoir des effets secondaires de l’hormonothérapie, elle reste nettement mieux tolérée que la plupart des chimiothérapies dans cette situation.

Voilà. À bientôt sur le site de Medscape.

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Citer cet article: Cancer du sein RH+ : les avancées se poursuivent - Medscape - 7 août 2020.