SAVE –ICD : le Sacubitril/Valsartan pourrait-il éviter l’implantation d’un défibrillateur chez certains patients ?

Daniel M Keller

Auteurs et déclarations

14 juillet 2020

Vienne, Autriche (virtuel)-- Selon les résultats de l’étude observationnelle SAVE-ICD[1] après 6 mois de traitement par l’association Sacubitril/Valsartan (S/V Entresto, Novartis) un quart des patients souffrant d’une insuffisance cardiaque ayant en prévention primaire un défibrillateur automatique implantable (DAI) récupèrent une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG)> 35%, et n’ont pas eu d’accident rythmique.

On savait déjà que le traitement par la combinaison S/V améliorait la FEVG, rappelle pour theheart.org/Medscape Cardiology, l’auteur principal le Dr Federico Guerra (Marche Polytechnic University, University Ancône Italie).

« Le nouveau message clé » tient au fait que 6 mois après le début du traitement, pratiquement un patient sur quatre n’a plus d’indication à la mise en place d’un DAI, précise-t-il. Cependant si le traitement diminue la survenue d’arythmies au cours de ces 6 mois, il ne les élimine pas totalement : 5,3% des patients ont souffert d’arythmies sévères.

Les résultats ont été présentés au congrès virtuel de l’ European Heart Rhythm Association [2] le 29 mars-31 mars 2020, initialement prévu à Vienne, Autriche.

Ne plus être candidat à l’implantation prophylactique d’un DAI

Le premier but de l’étude Effect of Sacubitril/Valsartan on Left Ventricular Ejection Fraction and Their Potential Impact on Implantable Cardioverter Defibrillator Implant Rates for Primary Prevention of Sudden Cardiac Death (SAVE-ICD NCT03935087 ) était d’évaluer le nombre de patients traités 6 mois par S/V selon les recommandations actuelles, qui bénéficieraient d’une amélioration suffisante pour ne plus être candidats à l’implantation en prévention primaire d’un DAI.

Cette étude multicentrique italienne a enrôlé 230 patients consécutifs non sélectionnés, âgés de plus de 18 ans, souffrant d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée (<35%) ayant déjà un DAI qu’il soit simple-chambre (37%), double-chambre (55,2%),ou sous cutané (7,8%) indiqué en prévention primaire de la mort subite. « Nous voulions faire une étude observationnelle aussi proche que possible de la vraie vie », indique le DrGuerra.

La FEVG était de 28,3% +/- 5,6%. L’âge moyen des patients de 64,3 ans,73,9% d’hommes, patients en majorité en classe II (55,2%) ou III (42,6%) de la NYHA. Lors du recrutement 68,3% recevaient 24mg/26mg de S/V deux fois par jour, les autres avaient 49mg/51mg deux fois par jour.

Après 6 mois de suivi l’augmentation absolue moyenne de la FEVG était 3,9%. Quatre (1,7%) patients en phase terminale d’insuffisance cardiaque sont décédés. Parmi les 230 patients : 57(24,8%) avaient récupéré une FEVG >35%.

Une économie substantielle des dépenses de santé

Forts de ces résultats les chercheurs ont calculé que pour 100 patients ayant une insuffisance cardiaque avec une FEVG <35% et sans précédent accident arythmique dans les 6 mois, le traitement par S/V pourrait éviter l’implantation d’un DAI chez 25.

Instaurer rapidement le traitement par S/V « pourrait prévenir l’implantation d’un DAI chez un bon nombre de nos patients avec un impact sur le coût du traitement ». Le Dr Guerra parle d’une économie pour le système de santé d’environ 461 500€.

Les indices de l’évolution de la FEVG

La plupart des patients (58,8%) ont une augmentation absolue de 3% de la FEVG dont un peu plus de la moitié se situe dans les 3%-5%, les autres patients se répartissant à parties égales entre 6%-10% et 10%.

Parmi toutes les variables analysées deux pourraient être des marqueurs indépendants de l’évolution de la FEVG. Une posologie de S/V > à 24mg/26mg deux fois par jour était liée à une amélioration de celle-ci avec un risque relatif (HR) de 2,81 (Intervalle de Confiance 95% (IC), 1,2-6,60 ; P=0,018).

A l’inverse une FEVG basse à l’entrée dans l’étude est un signal négatif : vers l’absence d’amélioration de la fonction ventriculaire gauche.

Persistance d’arythmies létales

Douze (5,3%) des 226 patients vivants à 6 mois ont eu un ou plusieurs épisodes d’arythmies ventriculaires qui ont généré un traitement adapté par le DAI : 9 ont eu un seul épisode conduisant à un choc, 2 ont eu deux épisodes traités par deux chocs et 1 a eu un épisode traité par une stimulation anti-tachycarde.

Le Dr Guerra précise que le principal effet secondaire avec le S/V était l’hypotension, chez 12% des patients la posologie a été réduite. La principale limite de l’étude est son caractère observationnel. Elle doit être confirmée par d’autres études. Notamment trouver de meilleurs marqueurs échocardiographiques. Il serait aussi intéressant de saisir le moment précis, au cours de l’évolution de l’insuffisance cardiaque, pendant lequel le traitement par S/V serait optimal.

Un dilemme potentiel : le remplacement du boîtier

Prenant appui sur cette étude et d’autres montrant que le traitement par S/V est capable d’améliorer la FEVG chez une minorité de patients qui par conséquent n’auraient plus d’indication pour une l’implantation en prévention primaire, la question est alors de savoir quelle attitude adopter quand arrive le moment de changer le boîtier.

Le Dr Guerra souligne que l’intervention expose à l’infection de la poche mais, ne pas remplacer le boîtier fait courir le risque potentiel de survenue d’une arythmie fatale « Nous n’avons jamais eu ce genre de situation » dit-il  « ce n’est pas une décision facile parce qu’il n’y a pas de critère nous indiquant quelle direction prendre ».

Commentant ces résultats pour theheart.org/Medscape Cardiology la docteur Elena Arbelo (Centre Hospitalier Universitaire de Barcelone, Espagne) formule sa principale critique : l’absence de groupe contrôle.

« Il est difficile d’accorder un crédit à une conclusion ou d’adhérer aux résultats de cette étude car vous n’avez pas de cas-témoins…ainsi nous ne savons pas si des patients ayant les mêmes caractéristiques, ne prenant pas la médication, auraient ou non des réponses similaires » dit-elle. Elle recommande une étude avec un groupe contrôle et de plus longue durée.

Evoquant la possibilité de ne pas poursuivre le traitement avec le DAI si la FEVG dépassait 35%, elle argumente « la conduite de l’étude ne nous autorise pas à répondre précisément à cette question » dit-elle « et je pense que c’est un type de message dangereux, surtout si vous prenez en compte que le suivi est de seulement 6 mois et que même pendant les 6 mois ils ont constaté la survenue d’arythmies ventriculaires chez certains patients »

Parallèlement commentant pour theheart.org/Medscape Cardiology le docteur Paulus Kirchhof (directeur du département de Cardiologie University Heart and Vascular Center UKE Hambourg Allemagne), revient sur l’argument signalé par le Dr Guerra au sujet de la prise en compte d’autres paramètres conjointement à la FEVG, avoir de meilleures bases afin de décider quels patient bénéficieront d’un DAI.

« Actuellement nous appliquons des critères très bruts pour décider ou non de la mise en place d’un DAI et ils sont très grossiers par nécessité, parce que nous essayons de prédire la survenue d’un seul accident potentiellement mortel ce qui n’arrivera pas chez la majorité des patients mais nous voulons protéger tous ceux qui sont à risque [les 5,3% des patients de l’étude] » dit-il « il y a de nombreux travaux en cours pour tester quelles sont les meilleures méthodes pour prédire le risque de mort subite ou de placer un défibrillateur chez les patients ayant une insuffisance cardiaque, par l’imagerie par IRM [ou] l’analyse de potentiels électriques de toutes sortes »

Il se positionne contre « le fait de baser la décision d’effectuer une intervention complexe telle l’implantation d’un DAI : mettre ou ne pas mettre, sur un seul paramètre : la fraction d’éjection » de surcroît il s’agit d’une étude observationnelle et nous ne savons pas si les patients étaient traités de façon optimale : le pré requis avant d’implanter un DAI.

Traduit de l‘américain par le docteur Jean-Pierre Usdin. Paru sur Medscape.org le 3 juillet 2020. SAVE-ICD: For Some, Sacubitril/Valsartan May Obviate Need for ICD .

Liens d’intérêts.

L'étude n'a reçu aucun financement spécifique d'entités commerciales, publiques ou à but non lucratif. Guerra a déclaré avoir reçu des honoraires / subventions de recherche d'Actelion, Bayer, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Medtronic, Novartis et Sanofi. Arbelo n'a signalé aucune relation financière pertinente. Kirchhof a déclaré avoir reçu un soutien pour des projets de recherche fondamentale, translationnelle et clinique de l'Union européenne, de la British Heart Foundation, de la Fondation Leducq, du Medical Research Council (UK), du Centre allemand de recherche cardiovasculaire et de plusieurs sociétés de médicaments et d'appareils. actif dans la fibrillation auriculaire, dont il a reçu des honoraires dans le passé mais pas au cours des 3 dernières années. Il est répertorié comme inventeur sur deux brevets détenus par l'Université de Birmingham.

 

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