Cas clinique : difficultés érectiles chez un homme de 58 ans

Dr Edward D. Kim

Auteurs et déclarations

9 juillet 2020

Discussion

Le diagnostic retenu a été celui d’une dysfonction érectile organique. Bien qu’il soit parfois délicat de faire la part entre une dysfonction érectile psychogène et organique, c’est ce dernier diagnostic qui a été retenu en raison de facteurs de risque particulièrement évocateurs : le tabagisme, l’obésité, la dyslipidémie et l’hypertension.

Après une consultation d’information avec son médecin, le patient a décidé de modifier drastiquement son mode de vie en arrêtant de fumer, en se nourrissant mieux et en faisant de l'exercice. En même temps, le médecin lui a prescrit quotidiennement un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 par voie orale afin de traiter à la fois la dysfonction érectile et l'hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). Un complément thérapeutique par alpha-bloquant sélectif ou inhibiteur de la 5 alpha-réductase a été proposé en cas d’échec du traitement sur les signes d’HBP.

La dysfonction érectile est définie comme l'incapacité d'obtenir ou de maintenir une érection suffisante pour des rapports sexuels. Elle peut, ou non, coïncider avec d’autres types de dysfonction sexuelle masculine : problèmes d'orgasme, d'éjaculation, douleur génitale ou baisse de la libido.

Une évaluation objective ou le déclaratif de la partenaire peuvent aider au diagnostic, mais c’est l’affirmation par le patient qui représente l’élément déterminant du diagnostic. Il s’agit donc d’un diagnostic d’interrogatoire. Une durée minimale de trois mois est communément admise pour confirmer le diagnostic. 

Un faible taux de testostérone sérique peut être observé chez certains hommes atteints de dysfonction érectile, résultat très souvent préoccupant pour ces patients. Cependant, la plupart des hommes à qui l'on administre des traitements par de la testostérone n'ont pas d'amélioration significative de la fonction érectile. La plupart des dysfonctions érectiles sont en lien avec des comorbidités : diabète, maladie cardiovasculaire, obésité, maladie psychiatrique, troubles psychologiques, conditions socioéconomiques défavorables, tabagisme…

La mesure du taux matinal de testostérone totale, ainsi que le ionogramme sérique, la numération globulaire complète, le profil lipidique et la glycémie à jeun, font partie du bilan para-clinique initial. Si le niveau total de testostérone est faible ou limite, il faut mesurer le taux de testostérone libre ou biodisponible et de LH. Si la libido est diminuée, la suspicion d’un déficit androgénique fait réaliser un dosage matinal de la testostéronémie totale et biodisponible, éventuellement répété à quelques jours d’intervalle.

L'incidence de l’HBP et de la dysfonction érectile augmente avec l’âge. Une forte association entre ces deux pathologies a été observée dans l'enquête multinationale à grande échelle sur le vieillissement masculin (MSAM-7) [1]. Dans cette enquête par questionnaire, la prévalence des HBP modérées à sévères était corrélée à l'âge, passant de 22% chez les hommes âgés de 50 à 59 ans à 45,3% chez les hommes âgés de 70 à 80 ans. La prévalence de la dysfonction érectile augmentait elle aussi avec l'âge. L'association entre la dysfonction sexuelle et l’HBP persistait dans cette étude, même après prise en compte de l'âge et d'autres comorbidités connues pouvant affecter la fonction sexuelle.

De même, Seftel et coll. ont proposé une méta-analyse d’études détaillant la prévalence de la coexistence de l'HBP et de la dysfonction érectile en utilisant l'International Prostate Symptom Score []: dans ce travail, 43% des hommes dans la quarantaine, 72% des hommes dans la cinquantaine et 79% des hommes dans la soixantaine présentaient conjointement ces deux pathologies urologiques.

La dysfonction érectile et les maladies cardiovasculaires partagent des facteurs de risque sous-jacents : dysfonctionnement endothélial, taille des vaisseaux sanguins et niveaux d'androgène. Les anomalies de la fonction endothéliale sont étroitement liées au syndrome métabolique, au diabète, à l'hypertension et à la dyslipidémie.

Toute altération de la perfusion pénienne diminue le remplissage des espaces sinusoïdes du tissu érectile, qui se traduit par un défaut de rigidité de la verge en réponse à une stimulation sexuelle. L’athérosclérose, le plus souvent diffuse, est la cause quasi exclusive de cette anomalie. Les facteurs de risque en sont bien connus : l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme. La mise en évidence depuis une décennie dans de nombreux travaux épidémiologiques d’un lien fort entre maladie coronarienne et dysfonction érectile fait désormais considérer qu’il s’agit en fait de la même maladie. Ainsi, comme l’explique l’AFU, est né le concept de la dysfonction érectile « sentinelle » préexistant souvent à la coronaropathie symptomatique, véritable signe d’alerte d’une dégradation de la santé vasculaire du patient. 

L'étude de Thompson et coll. sur la prévention du cancer de la prostate a conclu que la dysfonction érectile pourrait représenter un indicateur de la morbidité et de la mortalité futures (avec un rapport de risque de 1,25 entre dysfonction érectile et futurs événements cardiovasculaires) [3].

Dans une autre étude, Inman et coll. ont suivi des hommes atteints de dysfonction érectile et ont conclu à une majoration de 80% de maladie coronarienne à 10 ans chez ces patients [4]. Chez les hommes plus jeunes, la dysfonction érectile était associée à un risque accru d'événements cardiaques futurs, alors qu'elle avait peu de signification pronostique chez les hommes plus âgés.

Le Princeton Consensus Guidelines Panel a recommandé que les hommes souffrant de dysfonction érectile fassent l’objet d’une évaluation médicale complète, avec une stratification du risque cardiovasculaire [5]. Les hommes à haut risque sont ceux qui souffrent d'angor instable ou réfractaire, d'antécédents récents d'infarctus du myocarde, de certaines arythmies ou d'hypertension non contrôlée.

Chez les hommes à haut risque présentant une dysfonction érectile, l'activité sexuelle doit être différée jusqu'à la stabilisation de l'état cardiaque. Ils doivent être orientés vers un cardiologue pour y subir une échographie de stress cardiovasculaire et suivre ensuite un traitement de réduction des risques. Dans le cas où le patient présente des facteurs de risque « moyens » ― obésité, dyslipidémie, hypertension et antécédents familiaux de maladie cardiaque ― un test de stress cardiaque est nécessaire.

Pour l’AFU, « lors du diagnostic de dysfonction érectile, l’appréciation de l’état cardiovasculaire du patient est indispensable, d’une part dans le cadre de l’enquête étiologique et d’autre part dans le contexte d’une prescription médicamenteuse. La question à laquelle il faut répondre est la suivante : le patient peut-il fournir l’effort physique correspondant à celui développé lors d’un rapport avec pénétration vaginale ? Jusqu’à l’orgasme cet effort correspond environ deux à trois fois les dépenses de l’organisme. Au moment de l’orgasme, l’effort correspond trois à quatre fois les dépenses de l’organisme. Par comparaison, une marche à 3 à 5km/h en terrain plat multiplie les dépenses de l’organisme par deux à trois. Durant un rapport sexuel, les paramètres cardiaques se modifient. La fréquence cardiaque maximum est de 130 battements/min et pression artérielle systolique maximum atteint 170mm Hg. Globalement, l’intensité de l’effort physique lors d’un rapport sexuel correspond à la montée de deux à trois étages.

Si le patient ne peut pas effectuer l’effort physique correspondant, un bilan cardiovasculaire s’impose avec réalisation d’explorations complémentaires et institution d’un traitement afin de stabiliser l’état cardiovasculaire. Dans l’intervalle, la prescription d’un quelconque traitement de la dysfonction érectile est contre-indiquée ».

L’AFU précise, « il n’y a pas d’indication en routine pour des investigations plus spécialisées comme le pharmaco-échodoppler pénien, la rigidimétrie pénienne nocturne ou lors d’une stimulation visuelle. Le bilan neurophysiologique périnéal doit être réservé aux très rares patients chez lesquels des troubles de la sensibilité pelvipérinéale, voire d’autres signes d’atteinte neurologique coexistent avec la dysfonction érectile qui peut être alors associée à des troubles mictionnels d’apparition récente et/ou des troubles de l’éjaculation et/ou de l’orgasme ».

Le score IIEF2 est un questionnaire validé qui est largement utilisé pour caractériser les difficultés érectiles. Son utilisation est recommandée par l’AFU. Il évalue la qualité de l’érection au cours des 6 derniers mois. Le calcul du score permet de définir la dysfonction érectile : trouble de l'érection sévère (score de 5 à 10), modéré (11 à 15), léger (16 à 20), fonction érectile normale (21 à 25) et non interprétable (1 à 4).

Le défaut de perfusion artérielle du tissu érectile, via l’hypoxie qu’il entraîne, est responsable d’anomalies biochimiques qui touchent en particulier les enzymes de synthèse du monoxyde d’azote (NO synthases) aboutissant à une moindre capacité du tissu érectile à se relâcher, précipitant donc la survenue de la dysfonction érectile. L’acteur cellulaire principal de ces anomalies est la cellule endothéliale. La dysfonction endothéliale est reconnue aujourd’hui comme le principal mécanisme physiopathologique cellulaire responsable du lien entre dysfonction endothéliale et maladies cardiovasculaires en général. La dysfonction endothéliale est une conséquence des pathologies et des facteurs de risque déjà évoqués : l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le diabète et le tabagisme.

La cellule endothéliale synthétise et libère le NO en réponse à une stimulation mécanique, force de cisaillement shear stress, opérée par le flux sanguin. Lorsque ces mécanismes intracellulaires sont défaillants, le déficit de NO a pour conséquence une moindre relaxation du tissu érectile.

La prise en charge des facteurs de risque et des comorbidités qui entrainent un dysfonctionnement endothélial, une résistance à l'insuline et un état inflammatoire doit accompagner le traitement médicamenteux de l’insuffisance érectile. Une hygiène de vie déficiente doit être corrigée : obésité, tabagisme, alcoolisme ou usage de stupéfiants. L’augmentation de l’activité physique est essentielle, en particulier chez le diabétique. L'amélioration de l'état inflammatoire qui en résulte peut contribuer à réduire le fardeau des dysfonctionnements sexuels chez les hommes.

Les causes psychosociales doivent également être prises en charge lorsque cela s’avère possible : conflits dans le couple, problèmes relationnels et autres problèmes psychologiques.

Esposito et coll. ont mené un essai contrôlé randomisé de référence auprès de 110 hommes obèses souffrant de dysfonction érectile [6]. Les hommes assignés au groupe d'intervention ont été inscrits à un programme intensif de perte de poids comprenant des conseils personnalisés en matière d'alimentation et d'exercice physique. Les hommes du groupe témoin ont reçu des informations générales orales et écrites sur les choix alimentaires sains et l'exercice physique, mais n'ont pas été placés dans des programmes spécifiques et individualisés.

Après deux ans, les hommes du groupe d'intervention ont perdu beaucoup plus de poids, ont augmenté leur activité physique, leurs mesures physiologiques du dysfonctionnement endothélial ont été améliorée et leur score de dysfonction érectile diminué de manière significative par rapport aux hommes du groupe de contrôle.

Des conclusions similaires ont été retrouvées dans un groupe d'hommes diabétiques. Wing et coll. ont étudié l'évolution de la dysfonction érectile à un an chez 306 hommes en surpoids atteints de diabète de type 2 participant à l'essai Look AHEAD [7]. À 12 mois, 8% des hommes assignés à l'intervention intensive sur le mode de vie ont signalé une détérioration de la fonction érectile, contre 22% des participants du groupe témoin. Le score IIEF2 s'est amélioré, passant de 17,3 à 18,6 dans le groupe d'intervention.

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