CABANA : l’ablation réduit le fardeau de la FA récidivante en diminuant les récidives

Seattle, Etats-Unis -- Une analyse secondaire, pré-spécifiée, de l’étude CABANA clarifie la façon dont l’ablation par cathéter modifie favorablement le risque et la prévalence des récidives ultérieures de la fibrillation auriculaire (FA) et non pas uniquement les manifestations cliniques, qui était le but original de l’étude parue en mars 2019 ^[1,2,3]. 

Dans cet essai randomisé, l’ablation par cathéter réduit de moitié le risque à cinq ans de la première récidive, symptomatique ou non, comparée au traitement antiarythmique (AA), indique l’analyse.

Les patients du groupe ablation bénéficient aussi d’une diminution de la charge liée à la FA de plus des deux tiers contre 40% dans la cohorte AA.

Diminution substantielle des récidives pour les FA prolongées-persistantes

Il n’est pas surprenant que le caractère récurrent de la FA paroxystique, qui représente environ 43% des arythmies incluses, diminue. « Mais il est aussi substantiellement réduit chez les patients ayant une FA persistante pour qui les résultats favorables de l’ablation sont parfois controversés » remarque le Dr Jeanne E. Poole (University of Washington Medical Center, Seattle) interrogée par theheart.org/Medscape Cardiology,

« Quel que soit le type de FA à l’inclusion, la charge de la FA est significativement réduite dans les deux groupes., il est possible d’améliorer globalement et significativement les récidives de FA, leur durée, même s’il s’agit d’une ancienne FA prolongée-persistante, c’est là un point très important » remarque J. E. Poole première auteure de l’analyse publiée le 22 juin dans le Journal of American College of Cardiology ^[1] . « Il est probable que cela se traduise par une sensation de mieux-être, mais nous n’avons pas pris en compte cette donnée ».

Evaluer le fardeau de la FA

L’analyse actuelle « confirme clairement le bénéfice de l’ablation par cathéter comparé au traitement médical sur la prévention des récidives de la FA chez les patients symptomatiques. Cette étude prospective est, de surcroît, l’une des plus importantes rapportant un bénéfice de l’ablation par cathéter sur la charge liée à la FA » observe l’éditorial accompagnant l’article ^[2].

« Clairement, l’évaluation de cette charge doit faire partie des standards concernant l’efficacité du traitement des récidives de la FA » tranchent le Dr Francis E. Marchlinskiet coll,Hospital of the University of Pennsylvania, Philadelphia ^[2] .  

Se borner à la première récidive serait cliniquement trompeur. « Le fait est que de nombreux patients ne se formalisent pas de rares épisodes, de courtes durées, ne nécessitant ni hospitalisation ni reprise des anticoagulants ou antiarythmiques, n’affectant pas leur activité ni leur qualité de vie » écrivent les éditorialistes.

Comparer la charge des récidives post-ablation à celle du prétraitement

Idéalement, les effets du traitement sur la charge de la FA devraient être jugés « uniquement chez les patients qui récidivent de leur FA, et comparés au fardeau initial pour chacun d’entre eux individuellement. » L’inclusion de patients sans rechute risque de biaiser les résultats dans leur globalité. « L’ampleur du bénéfice clinique du traitement chez les patients ayant des récidives confirmées serait alors occultée » argumentent-ils.

Dans l’essai CABANA, les chercheurs ont inclus 2204 patients ayant une FA symptomatique répartis dans le groupe ablation ou traitement médical (rythme ou cadence) avec intention de traiter ^[3]. Les résultats montrent une diminution non significative de 14% du critère primaire : décès, accidents vasculaires cérébraux, saignement importants ou arrêts cardiaques pendant une durée moyenne de 4 ans. Toutes les causes de mortalité ont diminué sans atteindre le degré de significativité.

Mais l’ablation a montré des avantages significatifs concernant certains critères secondaires. Notamment signalés dans le rapport initial de CABANA en mars 2019, à savoir une réduction de 48% des récidives sur une période de 48 mois par rapport au traitement AA (P< 0,001).

Effets favorables de l’ablation sur les récidives confirmés

La nouvelle analyse — limitée à 1 240 patients utilisant un moniteur documentant les rechutes de FA, leur effet, un recueil ambulatoire des ECG, une transmission téléphonique et un holter bi-annuel — était focalisée sur les critères secondaires.

La rechute de FA chez les patients de cette seconde étude (611 patients groupe ablation et 629 traités médicalement, environ un tiers de femmes) était définie par un épisode de FA durant au moins 30 secondes, en excluant les 90 jours suivant l’entrée dans l’étude.

Pendant les 60 mois de suivi le risque de la première récidive lié au hasard (HR) dans respectivement le groupe ablation vs médical était de :

• 0,52 (IC 95%, 0 ,45-0,60 ; P<0,001) pour une FA symptomatique ou non ;

• 0,49 (IC 95%, 0,39-0,61 ; P<0,001) pour une FA symptomatique ;

• 0,53 (IC 95%, 0,46-0,62 ; P<0,001) pour FA ou flutter ou tachycardie atriale.

La charge de 48% de la FA notifiée sur le holter de base dans les deux groupes de patients a diminué significativement pour atteindre :

• 6,3% à 12 mois et 14,7% à 5 ans dans le groupe ablation ;

• 14,4% à 12 mois et 20,8% à 5 ans dans la cohorte médicale.

Entre les deux groupes la charge de la FA pendant les cinq années est significativement différente : P<0,01.

Le rapport concernant l’amélioration des symptômes est attendu

Puisque l’ablation vise les symptômes « idéalement toute évaluation de la charge [de la FA] et sa diminution devrait être accompagnée d’un rapport sur l’amélioration des symptômes et la qualité de la vie » considèrent les éditorialistes. « Ceci afin de mieux apprécier la variabilité du ressenti de chaque patient vis-à-vis des symptômes et du retentissement de la FA ».

Ces données concernant les symptômes ne sont pas incluses mais sont attendues prochainement, continuent-ils « Nous pensons que cette inclusion amplifierait l’intérêt de la présentation et renforcerait d’emblée sa pertinence clinique ».

 

L’étude CABANA est sponsorisée par St. Jude Medical, Biosense Webster, Medtronic, and Boston Scientific. Poole fonds de recherches par ATriCure, Biotronik, Medtronic, and Kestra; membre du board de Boston Scientific; orateur pour Boston Scientific, Medtronic, and MediaSphere Medical; membre du board de surveillance de EBR Systems. Les conflits concernant les autres auteurs sont dans l’article. Marchlinski membre du board superviseur chez Medtronic, Abbott, Biosense Webster. Conflits des autres éditorialistes dans l’article.

 

L’article a été publié initialement sous l’intitulé Ablation Lessens Burden of Atrial Fib Along With Recurrence Risk : CABANA sur Medscape.com. Traduit par le Dr Jean-Pierre Usdin

 

 

 

 

 

 

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Citer cet article: CABANA : l’ablation réduit le fardeau de la FA récidivante en diminuant les récidives - Medscape - 6 juil 2020.