Ontario, Canada – Une étude canadienne montre un sur-risque d’hémorragie (majeur ou non) dans les 30 jours suivant l’initiation d’un traitement par clarithromycine chez les sujets âgés sous anticoagulants oraux [1].
Métabolisme des anticoagulants oraux
Plusieurs types de médicaments, comme certains antibiotiques, peuvent interagir avec les cytochromes et les transporteurs de xénobiotiques. Ainsi, les connaissances pharmacologiques suggèrent que la clarithromycine inhibe l’activité du cytochrome CYP3A4 et de la glycoprotéine P (Pgp) ce qui peut engendrer une modification du métabolisme des anticoagulants oraux. Ceci a conduit à une mise en garde concernant ce type d’association médicamenteuse dans les recommandations internationales. La traduction clinique de cette interaction a été peu décrite, et a incité une équipe canadienne à conduire une comparaison des évènements hémorragiques survenant chez des patients âgés traités par anticoagulant oral et par clarithromycine, en comparaison de ceux traités par anticoagulant oral et azithromycine, qui ne présente pas d’interaction avec les enzymes précitées.
Apixaban, dabigatran ou rivaroxaban
Les auteurs ont recensé tous les adultes en Ontario âgés de 66 ans ou plus à partir d’une base de santé médico-administrative colligeant l’ensemble des traitements reçus par les sujets âgés. Durant la période d’analyse, de juin 2009 à décembre 2016, les patients traités par apixaban, dabigatran ou rivaroxaban ont été identifiés. Au sein de cette population, ceux traités par clarithromycine ou par azithromycine ont été recherchés. La date index était la date d’initiation de la prescription antibiotique. Toutes les hospitalisations ou visites aux urgences pour un évènement hémorragique majeur (cérébrovasculaire, intracrânien, gastro-intestinal) dans les 30 jours après la date index ont été notifiées.
Les auteurs ont ainsi identifié 6 592 patients recevant de la clarithromycine et 18 351 recevant de l’azithromycine parmi 24 943 sujets traités par anticoagulants (âge moyen 77,6 ans, 50% de femmes). La majeure partie des sujets étaient traités par rivaroxaban (41,8% et 39,3% dans les groupes sous clarithromycine et azithromycine respectivement, p=0,05). Les posologies d’anticoagulant reçues étaient globalement similaires dans les deux groupes, hormis une posologie quotidienne moyenne plus élevée dans le groupe clarithromycine (256,9 mg vs 250,3 mg, p=0,04).
Clarithromycine versus azithromycine
Durant les 30 jours suivant l’initiation de l’antibiotique, 51 évènements hémorragiques majeurs ont été notifiés sous clarithromycine et 79 sous azithromycine, correspondant à un taux de 0,77% contre 0,43% respectivement, soit un rapport de risque ajusté de 1,71 [1,20-2,45] après ajustement sur la co-prescription d’inhibiteurs de la pompe à protons, sur le type et de la posologie de l’anticoagulant oral prescrit. Les résultats étaient comparables lorsque la définition des évènements hémorragiques était élargie aux hémorragies non majeures (11,7% vs 11,1%, soit un rapport de risque de 1,64 [1,35-1,98]). D’autres analyses de sensibilité ont été menées et ont abouti à des conclusions comparables, notamment après exclusion des sujets ayant des antécédents d’infection par H pylori (exposant à un sur-risque de saignement gastro-intestinal). Les auteurs soulignent que le taux d’évènements notifiés était supérieur sous traitement par clarithromycine qu’hors prescription.
Malgré les limites liées à l’aspect rétrospectif de cette étude conduite sur une base de données médico-administratives, les sujets âgés sous anticoagulants oraux présenteraient un sur-risque d’hémorragie (majeur ou non) dans les 30 jours suivant l’initiation d’un traitement par clarithromycine.
Cet article a été initialement publié sur le site Univadis.fr, membre du réseau Medscape.
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Citer cet article: Anticoagulant oral – clarithromycine : un sur-risque hémorragique cliniquement confirmé - Medscape - 2 juil 2020.
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