SEP: faut-il abandonner la forme « récurrente-rémittente » ?

Bâle, Suisse -- La majorité du handicap accumulé avec une forme récurrente de sclérose en plaques (SEP) n’est pas associée à une récidive de la maladie, suggère une analyse, qui vient ainsi remettre en question l’approche clinique actuelle permettant d’affirmer qu’une maladie récurrente évolue vers une forme progressive [1].

« Il nous faut abandonner cette distinction entre SEP récurrente et SEP progressive. La maladie se présente davantage comme une progression en continu de l’invalidité, qui peut s’accompagner de rechutes », a affirmé auprès de Medscape édition internationale le Pr Ludwig Kappos (Université de Bâle, Suisse), principal auteur de l’étude, qui a été publiée dans JAMA Neurology.

« Dans la sclérose en plaque, la progression du handicap peut se produire sous la forme d’une aggravation de la rechute, mais aussi d’une aggravation régulière des signes cliniques indépendante de l’activité liée à la récidive », commentent les auteurs.

Une progression soupçonnée

De plus en plus de données suggèrent que les patients atteints d’une SEP récidivante sont confrontés au fil du temps à une aggravation de leur handicap, même lorsque les poussées semblent bien contrôlées. Partant de ce constat, le Pr Kappos et son équipe ont voulu analyser les facteurs de progression de la maladie chez des patients présentant une forme récurrente-rémittente (SEP-RR).

Classification des formes de SEP

On distingue quatre formes cliniques de la SEP selon l’évolution de la maladie et la fréquence des poussées:

  • SEP récurrente-rémittente : caractérisée par des attaques aiguës suivies d’une récupération complète en six à huit semaines. Ces poussées se produisent à des fréquences variables, allant de plusieurs poussées par an à des poussées espacées de plusieurs années. La maladie est sensée être stable entre les crises ;

  • SEP progressive-récurrente: progression depuis le début de la maladie, avec des poussées aiguës suivies ou non d’une récupération complète. La maladie évolue sans séquelle, puis le handicap s’aggrave;

  • SEP secondairement progressive: débute par une SEP récurrente-rémittente, puis la maladie progresse lentement, de manière plus ou moins régulière, avec des poussées occasionnelles et des rémissions mineures;

  • SEP progressive primaire : progression du handicap dès le début de la maladie, sans plateau, ni rémission, ou des plateaux occasionnels et des améliorations temporaires mineures.

Dans leur étude, les chercheurs ont repris les données des essais cliniques randomisés OPERA I et OPERA II, qui ont comparé l’interféron β-1a et l’anticorps anti-CD20 ocrelizumab (Ocrevus®, Roche) dans le traitement de la SEP-RR. Ces essais ont montré la supériorité de l’ocrelizumab sur le taux de rechute annuel et le risque de progression du handicap.

Les données concernent 165 patients présentant une SEP-RR. Le handicap était considéré comme étant en progression quand on observait une hausse du score EDSS (Expanded Disability Scale), du Time 25-Foot Walk (vitesse de marche sur 7,6 mètres) ou du test des 9 trous (temps nécessaire pour enfoncer et retirer des chevilles dans neuf trous avec une seule main). La hausse devait être confirmée à 3 ou 6 mois.

80% d’aggravation hors poussée

La progression du handicap pendant 12 semaines consécutives a été observée chez 29,6% des patients sous interféron, contre 21,1% dans le groupe ocrelizumab. La part de patients qui ont vu leur état se dégrader pendant 12 semaines consécutives supplémentaires était respectivement de 22,7% et 16,2%.

La nouvelle analyse montre que, dans les deux groupes, la grande majorité des événements qui ont contribué à accentuer le handicap sont apparus en dehors d’une poussée. C’est le cas pour 78% et 80% des événements observés lors de la progression de l’incapacité pendant respectivement 12 et 24 semaines. Dans le groupe ocrelizumab, les taux atteignent respectivement 88% (12 semaines) et 89% (24 semaines).

Seule une minorité de patients (environ 17% dans les deux groupes) ont présenté une aggravation de leur handicap pendant une attaque aiguë. Et, 4 à 5% de ces patients atteints de SEP récurrente, plus particulièrement ceux sous interféron, ont eu des événements attestant d’une progression de la maladie en lien avec une poussée, mais aussi hors attaque.

« Nous avons constaté qu’il y avait une progression du handicap dans les deux groupes et le plus étonnant chez ces patients ayant une SEP classée récurrente-rémittente est que, dans la majorité des cas, cette progression s’est produite sans qu’il y ait eu rechute au préalable », a commenté le Pr Kappos.

« Une découverte inattendue »

Selon le neurologue, deux précédentes études observationnelles avaient rapporté un taux élevé de progression de la maladie en dehors des poussées dans des cas de SEP-RR, mais c’est la première fois que cela est démontré dans le cadre de deux essais cliniques randomisés conduit pendant une période de deux ans.

« On s’attendait à ce que la progression de la maladie survienne indépendamment des rechutes, mais nous avons été surpris de constater que cette aggravation du handicap se produit finalement presque exclusivement en dehors des récidives. C’est une découverte vraiment inattendue », a ajouté le Pr Kappos.

« Après ces observations, il est difficile de maintenir les définitions actuelles de SEP ‘récurrente-rémittente’ et ‘progressive secondaire’, qui suggèrent une distinction claire selon la présence ou l’absence de récidives. Ce n’est plus justifié. »

« Il ne s’agit pas, pour autant, d’affirmer que les récidives ne contribuent pas à la progression de la maladie. Beaucoup de données soutiennent le contraire. Mais, il se peut qu’un traitement soit plus efficace lors d’une crise pour ralentir la progression de la maladie et le soit moins en dehors des récidives. »

Alors que de nombreux progrès thérapeutiques ont été obtenus dans la prise en charge de la SEP pour réduire le risque de rechute, il apparait désormais nécessaire de se concentrer sur les périodes de progression de la maladie, en dehors des périodes de poussées, a précisé le neurologue. « Il y a encore beaucoup à faire sur ce point ».

Un impact sur les traitements ?

« Si la progression du handicap sans passer par des phases de crises s’observe déjà pendant les débuts de la SEP, il apparait raisonnable d’évaluer les effets d’une intervention thérapeutique sur cette évolution de la maladie dès le début de la maladie ». Une approche conforme aux dernières recommandations qui préconisent de traiter la SEP au plus tôt, sans attendre l’aggravation des symptômes.

Pour améliorer la prise en charge, le Pr Kappos appelle à une meilleure évaluation de l’état de progression de la maladie en s’aidant du score EDSS, mais aussi du Time 25-Foot Walk et du test des 9 trous, comme dans les essais OPERA. D’autres tests pourraient s’y ajouter pour caractériser l’activité de la maladie (biomarqueurs sériques, nouvelles techniques IRM…).

Invité par Medscape édition internationale à commenter les résultats de cette analyse, le Dr Jeffrey Cohen (Mellen Center for Multiple Sclerosis Tretment and Research, Cleveland, Etats-Unis) a indiqué qu’il voyait également peu de différence entre les formes récurrentes et progressives de la maladie.

« Cette étude confirme ce que l’on soupçonne depuis plusieurs années : en y regardant de plus près, on observe chez de nombreux patients des signes d’une aggravation progressive dès les premiers stades de la maladie. A l’inverse, les patients avec une SEP progressive enchainent les récidives et présentent une activité à l’IRM ».

« Par conséquent, cette distinction entre les sous-types de SEP récurrente-rémittente et progressive me semble artificielle », a conclu le neurologue.

 

L’étude a été financée par le laboratoire Hoffmann-La Roche.

Le Pr Kappos a déclaré des liens d’intérêt avec Hoffmann-La Roche.

 

Cet article a été publié initialement sur medscape.com sous l’intitulé « Relapsing, Progressive MS Classifications Should Be ‘Abandoned' », traduit et adapté par Vincent Richeux.

 

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