Les 56 recommandations du rapport Claris pour ré-inventer la gouvernance de l’hôpital public

Philippe Anaton, avec Stéphanie Lavaud

23 juin 2020

France -- Le retour d’une certaine autonomie du corps médical dans la gouvernance hospitalière, comme le demandent notamment les défenseurs de l’hôpital public qui se sont exprimés au cours des derniers mois, fait l’objet des 56 recommandations que viennent de rendre le Pr Olivier Claris (président de la CME des Hospices civils de Lyon) et ses collègues, auxquelles viennent s’ajouter 27 items de « bonnes recommandations managériales ». S’agit-il du choc d’attractivité attendu ? La question sera largement débattue lors du Ségur de la Santé.

56 recommandations pour simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes

Comment faire en sorte que la gouvernance de l’hôpital soit « remédicalisée», en clair qu’elle ne soit plus sous dominante administrativo-financière comme actuellement ? La réponse est peut-être dans le rapport – qui était de fait très attendu – que vient de remettre le Pr Olivier Claris au ministre de la Santé Olivier Véran, qui sera amplement débattu lors du Ségur de la santé. Il devrait en effet nourrir les réflexions des participants à cette vaste concertation autour d’un des grands axes de réflexion du Ségur, à savoir : « Simplifier radicalement les organisations et le quotidien des équipes. »

Pour ce faire, le Pr Olivier Claris, avec les Drs David Piney et Radoine Hahoui, de même que Thierry Gamond-Rius, Philippe Sudreau, Antoinette Rousteau, et Harold Astre, ont mené des visites de terrain entre janvier et début mars 2020. La pandémie a donc « traversé » la période de réflexions de la mission, puisque celle-ci a travaillé sur les recommandations entre mars et début juin 2020, « chacun des membres de la mission vivant, en même temps, la crise de la Covid 19 sur ses propres lieux d’exercice professionnel ». D’où cette remarque importante en préambule du rapport : « la pertinence des recommandations formulées dans ce rapport est encore renforcée par les enseignements que l’on peut tirer de la gestion de cet épisode sanitaire majeur à tous les niveaux ».

La mission a recueilli les perceptions de nombreux acteurs hospitaliers « de toutes professions » issus de Centre Hospitalier Universitaire (CHU), de Centre Hospitalier (CH), ou Centre Hospitalier Spécialisé (CHS), et ce qu’ils soient « au cœur de la gouvernance ou qu’ils travaillent au plus près des patients ». Ces nombreux échanges lui ont permis de dresser un état des lieux, que n'aurait pas renié le collectif inter-hôpitaux, quant au fonctionnement actuel de la gouvernance de l’hôpital public, à son organisation interne et ce que la mission définit comme les « irritants du quotidien ».

De ce constat, elle a tiré 56 recommandations pour l’améliorer, dont 20 sont particulièrement mises en avant car prioritaires.  

La pertinence des recommandations formulées dans ce rapport est encore renforcée par les enseignements que l’on peut tirer de la gestion de cet épisode sanitaire majeur à tous les niveaux.
Les cinq dysfonctionnements ou « irritants » du quotidien principalement mis en exergue sont la lourdeur des circuits de décision puis l’absentéisme, la recherche de lits, l’absence de réponse et la multiplication des procédures et process « qualité ».

Pénurie croissante, bas salaires…

Pour ce qui est de l’état des lieux, la mission n’a pu que constater ce que beaucoup de personnels hospitaliers dénoncent depuis des mois, à savoir la pénurie de praticiens, mais aussi de paramédicaux, qui semble partout présente : « Une pénurie croissante d’infirmiers (IDE), d’aide-soignants (AS), de masseurs-kinésithérapeutes et de manipulateurs en radiologie est également fortement ressentie, sur tout le territoire et dans tous les types d’hôpitaux visités. »

Cette pénurie est en partie causée par les faibles rémunérations pratiquées par l'hôpital public : « les écarts importants constatés entre le service public hospitalier et les ESPIC et autres établissements privés (métiers médicaux mais également paramédicaux) ne cessent de s’aggraver. »

Mais ce n'est pas tout : non seulement les salaires du public sont plus bas que ceux du privé, mais les contraintes y sont aussi plus importantes : « Les hospitaliers, tous métiers confondus, vivent d’autant plus difficilement cet écart significatif de rémunération qu’ils portent l’essentiel des contraintes associées à la prise en charge des patients les plus difficiles et l’obligation d’assurer la permanence des soins. »

Ajoutons à cela que la majorité des médecins et des soignants se sentent marginalisés dans la prise de décisions hospitalières, et le tableau dressé est finalement assez sombre : « implication insuffisante des acteurs dans la gouvernance, la lourdeur et l’opacité des processus de décision, la formation et le vécu des étudiants en médecine pendant leurs stages » pèsent de plus en plus lourdement sur les soignants et les médecins.

En priorité : reconnaître réglementairement la fonction de chef de service

Ce constat de perte d’attractivité de l’hôpital public, désormais largement connu, trouve des solutions, selon la mission. Parmi les 56 recommandations, 20 à mettre en place en priorité sous 3 à 6 mois. Toutes tendent à remédicaliser rapidement la gouvernance hospitalière et à simplifier le quotidien des équipes médicales.

Première des priorités : la revalorisation des services. Pour ce, la mission préconise de reconnaître réglementairement la fonction de chef de service, de rémunérer le chef de service, de développer l'intéressement collectif des équipes, et de « faire du chef de service et du cadre de santé un binôme managérial équilibré et opérationnel ».

Deuxième priorité ; conforter le binôme directeur/président de CME. Car depuis le vote de la loi HPST en 2009, les responsabilités de direction, si elles échoient entre les mains du directeur, sont aussi en partie sous la coupe du président de CME. Les rapporteurs comptent ainsi renforcer les responsabilités du président de CME, en rendant obligatoires les co-signatures sur les « désignations individuelles de praticiens à des postes de responsabilité ; les contrats de pôle, les modifications de structure des services médicaux et médico-techniques ».

Rendre obligatoire l’adoption d’un projet de management

Les rapporteurs rapportent aussi le « sentiment d’une nette coupure entre le « top management » médico-administratif de l’hôpital (formé par le binôme directeur - PCME et l’ensemble de la gouvernance) et les acteurs de terrain ». « Les soignants s’estiment ainsi peu associés aux décisions prises, qu’ils jugent souvent peu en phase avec la réalité de leur quotidien, et peuvent être critiques face aux désignations des responsables médicaux dont la légitimité est parfois contestée » écrivent-ils. D’où la nécessité d’une clarification de la procédure de sélection des responsables médicaux.

Les professionnels sont également fortement en demande d’une amélioration des circuits de décision et d’information.

Les rapporteurs ont aussi pour ambition d'associer les professionnels aux décisions prises.

La principale mesure proposée pour parvenir à cet objectif est de rendre obligatoire l'adoption d'un projet de management et de gouvernance, obligatoirement intégré au projet d’établissement. Le but étant de faire participer les personnels aux élaborations de projet, mais aussi de clarifier les règles de management, et les processus de promotion de managers. Pour refonder la gouvernance hospitalière il faut aussi faire en sorte que le directoire soit en contact plus étroit avec le terrain : les services pourraient ainsi proposer des sujets qui seraient débattus dans cette instance.

La mission a également pu constater que les instances de gouvernance attirent peu les professionnels de terrain. En particulier, la commission médicale d’établissement (CME) peine souvent à mobiliser les praticiens, d’où l’idée de renforcer son rôle dans l’élaboration du projet médical. L’avis de la CME pourrait aussi être pris en compte pour des décisions relevant du plan pluriannuel d’investissement, de l’Etat Prévisionnel des Recettes et des Dépenses (EPRD), jusqu’aux nominations de praticiens et aux désignations des chefs de service et de pôle et de leurs adjoints.

Le « sentiment d’une nette coupure entre le « top management » médico-administratif de l’hôpital et les acteurs de terrain. 

Diminuer le poids des « irritants »

Pour ce qui est du quotidien des soignants, la mission a relevé un certain nombre de facteurs « irritants » tels que la lourdeur des procédures, le poids de l’absentéisme, de la recherche de lits et de structures d’aval ainsi que l’absence de réponses de la « hiérarchie ». Les contraintes liées à la pression financière sont également fréquemment mentionnées. La simplification des règles de la commande publique faciliterait le quotidien des professionnels et fait l’objet d’une recommandation. « Pour alléger le quotidien des soignants, la gestion des ressources humaines paramédicales devrait être facilitée, en particulier les remplacements et le maintien des effectifs, souligne la mission. Enfin, « les services support et les services de soins devraient contractualiser pour des liens renforcés et plus de réactivité, et le temps médical devrait être recentré sur le cœur de métier clinique via l’allègement des tâches administratives. »

Le temps médical devrait être recentré sur le cœur de métier clinique via l’allègement des tâches administratives.

 

Une « remédicalisation » entamée par Agnès Buzyn

Pour rappel, ce rapport avait été commandé par le prédécesseur de Olivier Véran au ministère de la Santé. Dans sa lettre de mission, datée du 9 décembre dernier, Agnès Buzyn précisait bien que ce rapport, tout en favorisant la mise en œuvre de la stratégie gouvernementale « Ma santé 2022 », devait aborder « la médicalisation accrue de la gouvernance de l'hôpital et des groupements hospitaliers de territoire ». Ce faisant, elle répondait à la demande émise par les partenaires sociaux. Durant l'année 2019, la gouvernance des établissements hospitaliers et dans le cadre notamment a été un sujet très discuté entre les organisations syndicales médicales, et celles des directeurs hospitaliers. Dans le cadre du comité de suivi des groupements hospitaliers de territoire (GHT), il avait été ainsi proposé de confier leur présidence du comité stratégique aux présidents de la commission médicale de groupe. Ce à quoi les syndicats de directeurs s'étaient vivement opposés et décision qui avait été abandonnée. Les syndicats de médecins avaient toutefois obtenu, de piloter les projets médicaux des GHT.

 

 

 

 

 

 

 

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