EMPA-REG OUTCOME : l'empagliflozine limite le besoin en insuline chez les diabétiques de type 2

Mitchel L. Zoler, PhD

Auteurs et déclarations

23 juin 2020

Etats-Unis -- Une analyse post-hoc de l’étude EMPA-REG OUTCOME montre que l'inhibiteur du SGLT2 empagliflozine diminue le besoin en insuline chez les diabétiques de type 2.

Les résultats ont été présentés lors des rencontres scientifiques annuelles et virtuelles de l'American Diabetes Association (ADA)[1] .

Au cours de son intervention, le Dr Muthiah Vaduganathan a indiqué que « l'empagliflozine retardait fortement et durablement la nécessité d'une insulinothérapie adjuvante ou d'une augmentation de la posologie chez les patients déjà sous insuline. »

Les patients du bras empagliflozine (Jardiance®) d'EMPA-REG OUTCOME ont affiché un taux moyen d'initiation d'une insulinothérapie de 9% après 4 ans contre 20% dans le groupe placebo, ce qui correspond à une réduction statistiquement significative de 60% du risque relatif.

Parmi les 48% des participants déjà sous insulinothérapie au lancement de l'étude, après 4 ans, 18% de ceux qui recevaient de l'empagliflozine ont nécessité une augmentation de leur dose d'insuline (d'au moins 20% par rapport à celle de départ). Cette proportion s’est élevée à 35% dans le groupe placebo. La réduction calculée à 58% du risque relatif étant statistiquement significative.

La différence entre les deux bras de l'étude est apparue pour ces deux critères dans les 6 premiers mois du traitement, et elle a augmenté constamment au cours du suivi.

Notons que tous les patients de l'étude avaient poursuivi leur traitement hypoglycémiant per os de base et que les analyses de l'étude ont colligé les données de tous les patients sous empagliflozine, qui était administrée à deux posologies différentes.

Discussion sur le rapport bénéfice/risque

« C'est une des premières études à s'intéresser à la question de manière plus précise » chez les diabétiques de type 2 qui se voient prescrire un médicament de la classe des inhibiteur du SGLT2 (cotransporteur sodium-glucose 2), explique le Dr Muthiah Vaduganathan, cardiologue à l'hôpital Brigham and Women's de Boston. « Elle fournit des informations convaincantes pour le médecin qui doit discuter du choix d'un traitement antidiabétique oral avec son patient », ajoute-t-il dans une interview. Les patients nouvellement diagnostiqués diabétiques de type 2 « pensent souvent à l'insuline » et à la nécessité potentielle de s'en voir prescrire, avec tout ce que cela implique en termes de formation et de suivi, sans oublier le coût du traitement et le monitoring de la glycémie. « L'éventualité d'un besoin moindre d'insulinothérapie constituera un élément majeur du dialogue portant sur les risques et les avantages » d'un traitement par inhibiteur du SGLT2.

Muthiah Vaduganathan émet l'hypothèse que trois facteurs pourraient contribuer à l'impact de l'empagliflozine sur l'éventuelle mise en place d'une insulinothérapie et sur le dosage : un effet direct du médicament sur le contrôle glycémique, un impact positif sur l'état général pouvant favoriser l'activité physique du patient et la capacité (bien documentée) de diminuer le taux d'hospitalisations par insuffisance cardiaque grâce au traitement par empagliflozine ou d'autres produits de la même classe thérapeutique. Il note d'ailleurs que cette dernière caractéristique est potentiellement pertinente, dans la mesure où l'insulinothérapie est souvent initiée à l'occasion d'une hospitalisation.

« Rien de spectaculaire »

« L'association entre la prise d'empagliflozine et une diminution du besoin d'insuline correspond à ce qui peut être attendu chez un diabétique de type 2 qui se voit prescrire un médicament oral supplémentaire », commente pour sa part l'endocrinologue et diabétologue Yehuda Handelsman, directeur médical du Metabolic Institute of American de Tarzana, en Californie. « C'est en grande partie dû au fait que des patients sous placebo ont nécessité un supplément d'insuline parce que leurs possibilités de traitement per os additionnel étaient limitées. Au cours de la période couverte par l'étude EMPA-REG OUTCOME (2010-2015), les antidiabétiques per os étaient moins nombreux qu'actuellement, et les médecins de l'étude étaient encouragés à traiter leurs patients de manière à atteindre les objectifs glycémiques décrits dans les recommandations locales. En plus d'un effet utile mais limité sur le contrôle glycémique qui fait baisser en moyenne d'environ 0,5% le taux d'HbA1c, les inhibiteurs du SGLT2 améliorent également un peu la sensibilité à l'insuline, ce qui permet de retarder la mise en place d'une insulinothérapie ou l'augmentation de la dose d'insuline. Le retardement du lancement de l'insulinothérapie rapporté par cette nouvelle analyse n'est pas spectaculaire », explique-t-il.

Pour rappel, l'étude EMPA-REG OUTCOME  (Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients) a inclu 7020 patients recrutés dans 590 sites répartis dans 42 pays, avec un suivi moyen de 3,1 années. Le critère primaire d'évaluation était composé des taux de décès d'origine cardiovasculaire, d'infarctus myocardique non létaux (à l'exclusion des infarctus silencieux) et des AVC non létaux. Les résultats ont montré une diminution statistiquement significative de 14% du risque relatif sous traitement par empagliflozine (N Engl J Med. 2015 Nov 26;373[22]:2117-28 ). Au cours des 12 premières semaines, alors que les patients ne pouvaient pas se voir prescrire un médicament supplémentaire, les taux moyens d'HbA1c  étaient diminués de 0,54 à 0,6% sous empagliflozine en comparaison avec le placebo. Une différence plus limitée entre les deux groupes persistait tout au long de l'étude. Au moment de l'inclusion, plus de la moitié des patients étaient traités par metformine, près de la moitié étaient sous sulfonylurée.

Les résultats d'EMPA-REG OUTCOME ont été les premiers à montrer que le traitement par un inhibiteur du SGLT2 débouchait sur une réduction substantielle de l'incidence de l'insuffisance cardiaque et des hospitalisations liées à cette pathologie, tout en ralentissant la progression de l'insuffisance rénale. Ces effets ont été confirmés et ont également été observés pour d'autres agents de cette classe thérapeutique.

L'étude EMPA-REG OUTCOME a été financée en partie par Boehringer Ingelheim et par Eli Lilly. Les docteurs Vaduganathan et Handelsman ont déclaré des liens d'intérêt avec plusieurs sociétés dont les deux précitées.

Cet article est une traduction-adaptation par le Dr Claude Leroy d'un article de Mitchel L. Zoler publié précédemment sur MDedge.com  du groupe Medscape sous le titre EMPA-REG OUTCOME: Empagliflozin Cuts Insulin Need in Type 2 Diabetes.

 

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