Tramadol dans l’arthrose : le risque de décès pourrait supplanter les bénéfices

Sara Freeman

22 juin 2020

Canada -- Les résultats d’une vaste étude de population réalisée en Colombie-Britannique, au Canada, ont révélé que les patients souffrant d’arthrose ont une augmentation du risque de décès de 20 à 50%, pendant la première année de traitement au tramadol. Ces résultats ont été présentés dans le cadre du Congrès européen annuel de rhumatologie (Eular E-Congress 2020).

Augmentation de 20% de la mortalité

Dans l'année suivant le début du traitement, 296 des 13 798 patients traités au tramadol sont décédés, contre 246 des 13 798 patients traités au naproxène, ce qui correspond à un taux de mortalité de 21,5 contre 17,8 pour 1.000 personnes-années, et représente une augmentation de 20% de la mortalité toutes causes confondues par rapport aux AINS (HR : 1,2).

Des résultats similaires ont été observés en comparant le tramadol au diclofénac (taux de mortalité de 24,8 vs 19,5 pour 1.000 personnes-années ; HR : 1,3), et aux inhibiteurs de la COX-2 (taux de mortalité de 23,6 vs 15,7 pour 1.000 personnes-années ; HR : 1,5).

Cependant, la mortalité toutes causes confondues était plus faible avec le tramadol qu'avec la codéine (taux de mortalité de 21,5 vs 25,5 pour 1.000 personnes-années ; HR : 0,8), a rapporté Lingyi Li, une doctorante de l'Université de Colombie-Britannique, à Vancouver, lors du Congrès européen annuel de rhumatologie.

Ce n'est pas la première fois que le risque de surmortalité associé au tramadol est mis en évidence. En effet, en 2019, des chercheurs ont montré que le tramadol était associé à une mortalité toutes causes confondues plus élevée que deux inhibiteurs de la COX-2, le célécoxib et l'étoricoxib, (JAMA. 2019 ; 321 [10] : 969-82).

Risque cardiovasculaire

Les données de Li et de ses collaborateurs ajoutent non seulement un poids supplémentaire à ces conclusions, mais vont également plus loin en examinant d'autres risques graves associés à l'utilisation du tramadol chez les patients atteints d'arthrose.

« Pour les maladies cardiovasculaires, nous avons constaté qu'il y a un risque plus élevé chez les utilisateurs de tramadol, par rapport au diclofénac (HR : 1,2) et aux inhibiteurs de la COX-2 (HR : 1,2), mais pas chez les utilisateurs de naproxène (HR : 1,0) et de codéine (HR : 0,9) », a déclaré Li.

De même, le risque de thromboembolie veineuse à un an était significativement plus élevé chez les utilisateurs de tramadol par rapport au diclofénac (HR : 1,5) et aux inhibiteurs de la COX-2 (HR : 1,7).

« L'initiation au tramadol a été associée à un risque accru de fracture de la hanche, par rapport à tous les AINS, mais pas à la codéine », a déclaré Li. Le risque de fracture de la hanche était 40 à 50% plus élevé avec le tramadol qu'avec le naproxène (HR : 1,4), le diclofénac et les inhibiteurs de la COX-2 (HR : 1,5 pour les deux).

« Nos résultats suggèrent que le tramadol est associé à un profil de sécurité défavorable », a déclaré Li, suggérant que « plusieurs recommandations sur l'utilisation du tramadol dans la pratique clinique pourraient être revues ».

« Le tramadol n'est pas aussi sûr que certains le croient »

Les auteurs d’une revue Cochrane récente vont dans le même sens en écrivant que, si certains patients peuvent tirer profit du traitement par tramadol, les preuves suggèrent que les « effets secondaires vont probablement conduire substantiellement plus de patients à arrêter le tramadol ».

Le problème, c’est que le tramadol n'est pas aussi sûr que certains le croient, a pointé le Dr Schwenk, doyen de l'université du Nevada, à Reno, dans un précédent travail qui montrait un excès de mortalité avec le tramadol (NEJM Journal Watch, March 2019). « L’agoniste des opïodes tramadol est souvent prescrit chez les patients avec des douleurs d’arthrose par ce que l’on pense que c’est plus sûr que les opïodes ou les AINS » observe-t-il, ajoutant que « les résultats [de cette étude] suggèrent que le tramadol n’est pas aussi sûr qu’on a l’habitude de la penser ».

De fait, il suggère de le prescrire de façon très prudente : « le tramadol pourrait être une option pour les patients chez qui les AINS sont contre-indiqués, mais il devrait être prescrit aussi judicieusement que les opioïdes traditionnels ».

Par ailleurs, un communiqué de presse de l’Eular s’est fait l’avocat d’une prescription responsable pour éviter toute mauvaise utilisation des opioïdes dans les maladies arthrosiques. Il s’appuyait notamment sur une étude islandaise montrant que souvent les patients avec une arthrose inflammatoire n’arrêtaient pas leur traitement, même quand la source de la douleur avait disparu ; et même leur consommation augmentait, en dépit de la mise en place d’un traitement par inhibiteurs de TNF [2].

Prescription limitée à 3 mois en France

En France, pour limiter le mésusage ainsi que les risques de dépendance des médicaments antalgiques contenant du tramadol (voie orale), la durée maximale de prescription est passée de 12 mois à 3 mois. Au-delà de 3 mois, la poursuite de ce type de traitement nécessite une nouvelle ordonnance. Cette décision prise par l’Agence nationale de sécurité des médicaments (ANSM) est effective depuis le 15 avril 2020.

L’article a été publié initialement sur Medscape.com sous l’intitulé “Tramadol Mortality Risk in Osteoarthritis Could Outweigh Benefits”.

 

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