Les études marquantes de l’ADA 2020

Pr Ronan Roussel, Dr Boris Hansel

Auteurs et déclarations

29 juin 2020

DPPOS, VERTIS, DAPA-HF et Freestyle : le point sur les résultats présentés au congrès annuel de l’American Diabetes Association (ADA) 2020, avec Ronan Roussel et Boris Hansel.

TRANSCRIPTION

Boris Hansel — Bonjour et bienvenue dans cette synthèse Medscape de la 80e édition de l’ADA, un congrès exclusivement virtuel cette année. Pour en parler, nous sommes avec le Pr Ronan Roussel, qui est chef de service de diabétologie à l’hôpital Bichat, à Paris. Nous allons discuter, dans cette première émission [voir partie 2 : L’actualité COVID et diabète à l’ADA 2020], de trois études qui ont, selon vous, marqué ce congrès.

Résultat à 22 ans de DPPOS – metformine chez les pré-diabétiques

Boris Hansel — Premièrement, rappelez-vous : il y a 22 ans avait lieu le lancement de la plus grande étude de prévention du diabète, le fameux DPP [Diabetes Prevention Program], avec trois groupes de patients (tous pré-diabétiques) tirés au sort avec randomisation – un groupe traité par des mesures hygiéno-diététiques importantes, un deuxième groupe par la metformine, un troisième groupe des mesures hygiéno-diététiques usuelles. Cette étude avait montré à trois ans, une réduction significative de la survenue du diabète de -58 % avec les mesures diététiques et -31 % avec la metformine par rapport aux mesures classiques. On a maintenant des données à 22 ans, qui sont intéressantes.

Ronan Roussel — Oui, il a été proposé aux personnes qui étaient à l’époque sous metformine, de rester sous metformine — on n’a pas de données très détaillées de l’exposition dans les différents bras, parce que des personnes des autres bras ont pu, éventuellement, être traitées par metformine, certains sont devenus diabétiques, d’autres non.

On a le suivi concernant le diabète, mais aussi d’autres pathologies et complications du diabète, des événements cardiovasculaires et même le cancer. Les résultats sont intéressants, mais un peu décevants, il faut bien le dire. À la différence de l’étude chinoise Da Qing, qui était sur un mode un peu similaire — prévention du diabète par des modifications du style de vie et qui ont, pour le suivi très prolongé, montré une réduction des événements cardiovasculaires chez des personnes qui sont devenues nettement plus âgées, l'étude DPP-OS (Outcome Study) présentée à ADA, on a des patients de 72 ans en moyenne, et donc on aura des publications sur le vieillissement et l’effet de ces mesures qui, pour beaucoup, datent quand même d’il y a une vingtaine d’années. D’où peut-êtred des résultats un peu décevants. On garde une protection vis-à-vis du diabète qui est atténuée, mais une différence qui reste significative, en tout lieu.

Boris Hansel — C’est-à-dire moins de risque de devenir diabétique, même 20 ans après.

Ronan Roussel — Exactement. La protection, acquise jadis, en tout cas ne s’efface pas complètement.

Boris Hansel — Et les infarctus et maladies cardiovasculaires ?

Ronan Roussel — Là, malheureusement, pas de différence significative qui apparaît entre les différents bras.

Boris Hansel — Et les complications rénales et rétiniennes ?

Ronan Roussel — Non plus. Ce qui ressort — et c’est non significatif, donc c’est dire à quel point on ronge un peu l’os —  c’est moins de cancer sous metformine…

Boris Hansel — Avec un p = 0,12, je crois.

Ronan Roussel — Voilà, donc ce n’est pas significatif, mais cela va dans un sens qui est très plausible, puisque la metformine, comme l’ensemble des médicaments agissant sur l’insulinorésistance, a été, dans des études observationnelles et même dans certains essais randomisés, associée à un moindre risque d’évolution des cancers. Donc c’est plausible, mais un peu décevant.

Boris Hansel — Pas démontré. Question pratique, concrète : pourquoi la metformine n’a pas d’AMM en Europe pour la prévention du diabète ? Je crois qu’aux des États-Unis non plus.

Ronan Roussel — Non plus.

Boris Hansel — Pourquoi est-ce qu’aujourd’hui, avec ces résultats, on se dit, « après tout, prévenir le diabète avec la metformine ça n’a pas d’intérêt » ou est-ce que, quand même, on prévient le diabète – c’est encore démontré 20 ans après – auquel cas il faudrait pouvoir prescrire la metformine chez des patients pré-diabétiques ?

Ronan Roussel — Ce sont des décisions qui relèvent de la politique de santé et je pense que donner un médicament pour prévenir une maladie que l’on traiterait avec ce même médicament, pose des questions. Cela soulève aussi des questions économiques. La population pré-diabétique est très large et à contours assez flous, parce qu’il n’est pas si simple de prédire chez un individu donné, tant à l’échelle de la population, l'hyperglycémie provoquée par voie orale, l'hyperglycémie de jeûne, qui définit des surrisques ; ce sont des facteurs de risque clairs. Mais à l’échelle individuelle, il y a beaucoup de personnes qui se retrouvent avec une réduction spontanée de leur glycémie. Donc prendre un médicament quand cela peut arriver, je trouve que ça mérite beaucoup plus de documentation.

Boris Hansel — Donc pas d’indication, même aujourd’hui, à la metformine chez les patients pré-diabétiques.

Étude VERTIS : le nouvel SGLT2, l'ertugliflozine

Boris Hansel — Deuxième grand chapitre : celui des inhibiteurs SGLT2. Il y a beaucoup d’études à ce sujet, on ne va pas toutes les citer, mais il y en a une qui était très attendue : l’étude VERTIS menée avec l’ertugliflozine — encore une gliflozine. Est-ce toujours aussi convaincant ? On avait des données qui montraient, avec la dapagliflozine et l’empagliflozine, un effet bénéfique sur les événements cardiovasculaires. Qu’en est-il avec cette autre gliflozine ?

Ronan Roussel — On a des résultats qui sont cohérents. Cette étude en elle-même n'est pas très impressionnante. Par exemple, sur le critère principal, elle demande la sécurité cardiovasculaire sur le MACE, sur les trois points habituels, et de l’ertugliflozine sur les patients diabétiques en prévention cardiovasculaire secondaire, mais pas de supériorité, à la différence d’EMPA-REG, par exemple. Et lorsqu’on regarde dans le détail la mortalité cardiovasculaire, là non plus, on n’a pas d’effet bénéfique. Ce qui ressort et qui est donc totalement cohérent avec un effet de classe, comme cela a été commenté par Mark Cooper qui a assuré un commentaire indépendant à l’issue de la présentation des résultats, c’est une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque de -30 %, c’est carré …

Boris Hansel — Ce qu’on connaît avec les autres gliflozines.

Ronan Roussel — Ce qu’on connaît, ce qu’on attendait. Et sur le rein également, là aussi sans être très impressionnant, des résultats sont tout à fait cohérents avec la protection rénale que l’on connaît et cette fois-ci qui est démontrée à d’autres molécules de la classe de façon extrêmement forte. Donc ce qui a été présenté, en plus des résultats des essais, ce sont des méta-analyses simultanées pour dire « notre molécule elle montre ça, mais c’est un effet de classe, et elle participe à cet effet de classe. »

Boris Hansel — Eh bien non. Ce n’est pas un effet de classe. Question pratique de nouveau : on sait que la dapagliflozine est maintenant remboursée en France. C’est peut-être passé un peu inaperçu parce que c'était en plein confinement. Est-ce qu’aujourd’hui on peut considérer que c’est la dapagliflozine qui doit être défendue en France et être traitée, ou est-ce que les autres, et en particulier cette ertugliflozine, a quand même une vie en France ?

Ronan Roussel — Actuellement non. Elle n’est pas distribuée, enfin il n’y a pas de dossier qui a été soutenu définitivement, donc on reste sur la dapagliflozine qui est la seule accessible en France pour une prescription qui est restreinte pour l’instant aux spécialistes, mais qui nous est permise dans les indications de cette classe-là, qui sont le diabète avec atteinte rénale et le diabète avec insuffisance cardiaque ; je pense qu’on est vraiment très partant pour l’associer à la pratique.

DAPA-HF : diminution du risque de diabète chez les non-diabétiques

Boris Hansel — Restons sur la dapagliflozine avec d’autres études à l’ADA. et en particulier une analyse complémentaire de l’étude DAPA-HF. On rappelle que c’est une étude qui s’intéressait aux patients insuffisants cardiaques et qui montrait un bénéfice du traitement sur les événements cardiovasculaires. Dans cette étude, il y a un sous-groupe de patients non diabétiques, et les auteurs se sont intéressés à savoir si la dapagliflozine permettait de limiter le risque de devenir diabétique. Est-ce que cela marche ou pas ?

Ronan Roussel — Ça marche. Donc DAPA-HF, ce sont moitié des diabétiques, moitié des non-diabétiques. C’est la population d’intérêt, ici, soumis à la dapagliflozine ou au placebo, et des patients deviennent diabétiques dans ce suivi qui est court — 18 mois à peu près — avec une incidence qui est réduite d’environ un tiers sous dapagliflozine, avec la question : « est-ce qu’on a juste masqué des cas en baissant la glycémie, puisqu'après tout c’est un médicament du diabète, et dès qu’on l’arrêtera, hop ! ils vont réapparaître et on n’aura rien prévenu du tout ? »

Boris Hansel — Et là, on n’a pas la réponse.

Ronan Roussel — On n’a pas la réponse à cette question. C’est plausible, encore une fois, mais on aura besoin d’avoir un suivi à distance, une fois le traitement retiré.

Boris Hansel — D’autres choses qui ont marqué l’ADA ? On va peut-être parler, quand même de votre étude ?

Freestyle Libre : diminution des acidocétoses

Ronan Roussel — Oui, c’est une étude qui s’est intéressée aux données françaises de l’Assurance Maladie sur le remboursement du flash monitoring, avec le Freestyle Libre  avec capteur de glycémie qui permet de se passer des contrôles au bout du doigt, et qui est remboursé chez les patients diabétiques de type 1 et de type 2 avec plusieurs injections d’insuline. On s’est repenché sur les données de remboursement de soins, en France, chez des personnes qui ont reçu un tel appareil juste à sa sortie, au moment où il a été remboursé, en s’intéressant à ce qui se passait chez eux 1 an avant, et 1 an après. Et qu’est-ce qui se passait ? Notamment, il y avait des acidocétoses, puisque ce sont notamment des patients diabétiques de type 1, mais également chez les diabétiques de type 2 insulinotraités de façon intensive. Ces acidocétoses ont connu, chez le type 1 comme chez le type 2, une diminution de leur incidence d’un facteur 2, donc une diminution très importante. Lorsqu’on a présenté ces résultats à l’ADA, la communication suivante était une étude américaine dans le type 2, montrant également une diminution de 60 % (donc tout à fait en ligne avec cela) et également, des complications aiguës du diabète. Donc cela semble tout à fait vrai, et c’est extrêmement intéressant, d’un point de vue patients, parce que l’acidocétose est potentiellement un événement très grave.

Boris Hansel — On voit donc un bénéfice majeur.

Ronan Roussel — Et même pharmaco-économique. Une étude suivra pour dire si cela permet d’économiser des coûts de santé.

Boris Hansel — Des données qui seront publiées, je suppose, prochainement, dans une revue internationale…

Merci. Nous vous retrouvons pour une seconde émission concernant la COVID — une synthèse, parce qu’on espère bien que c'est derrière nous. À très bientôt, et restez connectés sur Medscape.

Discussion enregistrée le 17 juin 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

Commenter

3090D553-9492-4563-8681-AD288FA52ACE
Les commentaires peuvent être sujets à modération. Veuillez consulter les Conditions d'utilisation du forum.

Traitement....