Covid et psychiatrie : états des lieux

Comment s’est organisée la prise en charge des patients en psychiatrie, pendant et après le confinement ? Quels sont les impacts psychiatriques, voire psychosomatiques, sur les patients, mais aussi les personnels soignants ? Le point avec le Dr Marine Delavest, psychiatre à Lariboisière, interrogée par le Dr Benjamin Davido.

TRANSCRIPTION

Benjamin Davido — Bonjour, je suis Benjamin Davido, médecin infectiologue à l’hôpital Raymond-Poincaré de Garches. J’ai l’honneur de recevoir aujourd’hui Marine Delavest, psychiatre à l’hôpital Fernand-Widal Lariboisière à Paris et responsable de l’unité d’hospitalisation psychiatrique, et qui va nous parler du syndrome post-confinement et des enjeux éthiques en psychiatrie.

Tout d’abord, que sont devenus les patients psychiatriques pendant le confinement ?

Prise en charge des patients psychiatriques durant le confinement

Marine Delavest — Comme pour toutes les autres spécialités, nous avons observé une diminution des passages au SAU, c’est-à-dire aux urgences, et une diminution des demandes de liaison pour des motifs psychiatriques, même si, en juin, on a l’impression que les passages au SAU ont eu tendance à reprendre leur rythme habituel. Par exemple, à Lariboisière, où l’activité psychiatrique est croissante d’année en année, on a observé en mars une baisse de 13% par rapport à l’activité de 2019, en avril une baisse de 25% et en mai une baisse de 10 %, toujours par rapport à l’activité de 2019, sachant qu’en mai, le confinement a duré jusqu’au 11 mai.

Les patients qui ont été vus initialement étaient pour beaucoup de patients d’addictologie. Depuis le déconfinement, nous observons surtout des tableaux beaucoup plus graves avec des manies délirantes, des épisodes psychotiques délirants. Concernant l’activité de suicidologie, elle s’est effondrée à la fois aux urgences, qui sont les tentatives de suicide les moins graves, et en réanimation, probablement pour différentes raisons. Déjà, nous savons que le nombre de tentatives de suicide et de suicides baisse en période de crise sanitaire — il y a des études en cours, mais c’est quelque chose qui est connu. Probablement que pour les tentatives de suicide grave, les capacités d’accueil et de réanimation étaient moins bonnes et ces patients ont été déviés vers d’autres structures. Actuellement, l’activité de suicidologie reprend comme avant le Covid. Et sur le plan clinique, je dirais qu’il y a eu un certain nombre de patients pseudo-psychiatriques, c’est-à-dire des patients qui présentaient des tableaux psychiatriques, de confusion, d’agitation, mais qui étaient en fait des symptômes neurologiques de la Covid, donc des patients qui ont parfois été orientés en psychiatrie et qu’il a fallu réorienter en somatique.

Benjamin Davido — Quel était ce volume de patients ? Était-ce une dizaine de patients en tout sur votre hôpital pendant la période confinement ?

Marine Delavest — Oui. Ceux qui sont venus sur des symptômes psychiatriques, je dirais que c’est une dizaine de patients. Il y a un papier qui est en cours d’écriture dans le service. A priori, les autres CHU ont retrouvé à peu près la même chose que nous, avec des passages avec des symptômes pseudo-psychiatriques de Covid.

Benjamin Davido — Oui, c’est très intéressant parce que nous, justement, avions fait le constat qu’il y avait à peu près 10% de formes neurologiques chez les patients hospitalisés, avec surtout des troubles cognitifs. Mais je sais qu’on avait été sollicité pour des avis, notamment avec des formes pseudo-psychiatriques, pseudo-méningés.

Finalement, comment s’est passée la prise en charge de ces patients et comment expliquez-vous cette demande en addictologie ? Est-ce parce qu’à cause du confinement, il y a eu des angoisses et des conduites addictives, notamment avec l’alcool ?

Marine Delavest — Il faut distinguer deux types de prise en charge qui sont la prise en charge en ambulatoire et la prise en charge hospitalière.

• En ambulatoire, toutes les consultations en présentiel se sont arrêtées, avec un relais vers des consultations de télémédecine ou des entretiens téléphoniques pendant toute la crise Covid, ce qui d’ailleurs pouvait poser quelques problèmes de confidentialité pour certains patients qui n’étaient pas seuls chez eux. Pour les hôpitaux de jour, notamment les groupes de patients en addictologie… le fait que cela ait cessé et le temps de mettre en place toutes ces téléconsultations, peut expliquer le rebond de patients en addictologie. Pour le moment, on ne connaît pas le nombre de perdus de vue, mais probablement qu’un certain nombre de patients ne reviendront pas ; on observe aussi qu’un certain nombre de patients qui ne veulent pas revenir pour le moment en présentiel. Soit ils ont peur de retourner à l’hôpital, soit ils préfèrent la télémédecine (on l’a observé chez les patients plus jeunes), et puis certains patients peuvent avoir la phobie des transports, un évitement des lieux publics qui font que, finalement, ils ont tendance à rester chez eux.

• Ensuite, il y a la prise en charge hospitalière. Les services, notamment dans les CHU, ont été restructurés pour ouvrir les unités Covid, qu’elles soient psychiatriques ou non psychiatriques, ce qui fait qu’il y a eu un certain nombre de fermetures de lits, sauf sur certains secteurs. Par exemple, à Fernand-Widal, les 40 lits d’addictologie ont été fermés, et 21 lits sur les 36 de psychiatrie ont été fermés pour redéployer le personnel soignant, non pas sur des unités Covid psychiatriques, mais sur des unités Covid somatiques. En fait, on s’est rendu compte que cette baisse de capacitaire n’a pas entraîné, à cette période-là, de difficultés à hospitaliser des patients parce que, comme nous l’avons dit, les patients qui consultaient au SAU étaient moins nombreux. Ensuite, il y a un autre point qui a été soulevé : la pénurie de sismothérapies, utilisées dans certains centres de référence parisiens. Nous avons eu la chance que nos anesthésistes continuent à effectuer les sismothérapies comme auparavant, mais un certain nombre de CHU ont vu leur activité s’arrêter totalement, ce qui fait aussi qu’il y a des rebonds de patients plus graves. Et la prise en charge hospitalière des patients a été un peu plus compliquée, puisqu’ils étaient davantage isolés : les repas étaient pris en chambre, ils n’avaient pas de visites, pas de permissions.

• Et concernant le libéral, certains collègues disent qu’ils ont eu une diminution assez importante du nombre de patients. Mais ils se sont mis aussi à la téléconsultation et aux entretiens téléphoniques. Mais c’est vrai que les mesures utilisées en psychiatrie ont été essentiellement hospitalocentriques.

Impact sur les soignants en psychiatrie

Benjamin Davido — Une enquête sur l’éthique médicale pendant le Covid publiée par Medscape soulignait le fait que les psychiatres, notamment, avaient un peu le sentiment d’avoir été un peu « oubliés » lors de cette guerre contre le Covid, et j’ai envie de dire de la galère qui s’est passée au sein des hôpitaux. L’avez-vous vécu ainsi, justement par rapport au redéploiement du personnel ? Et comment le personnel l’a-t-il vécu, notamment sur un plan psychologique et sur le plan du burnout ?

Marine Delavest — Il y a deux points : celui du personnel soignant en général et celui du personnel psychiatrique, que je détaillerai un peu plus. Déjà, le personnel soignant, que ce soient les médecins ou les paramédicaux, ont tout d’abord été confrontés à une peur de la maladie, parce qu’il faut se rappeler qu’au début de la crise on ne connaissait pas tout à fait le taux de mortalité, la contagiosité, etc., donc ils ont d’abord été confrontés, comme tout le monde, à la peur de la maladie. Mais par rapport au grand public, ils étaient nettement plus exposés. La plupart des études ont plutôt montré que le personnel s’est infecté en dehors de l’hôpital plutôt qu’au sein de l’hôpital, où les barrières de protection étaient davantage respectées. Cette crise Covid a aussi clairement montré une grande cohésion du personnel en période de crise dans un hôpital public qui est quand même en souffrance — on peut se demander ce qu’il va en rester par la suite. Il y a eu des actions de soutien mises en place pour tous les soignants, et actuellement, la collégiale de psychiatrie est en train d’essayer de quantifier cette action de soutien. Cela s’est fait essentiellement sur place, c’est-à-dire intra-hospitalier, d’une part par des réponses téléphoniques par un psychiatre sur un numéro diffusé à l’ensemble du personnel — et on a observé, au final, qu’il y a eu très peu d’appels, alors que le numéro a vraiment été largement diffusé en intrahospitalier. Et c’est la même chose sur les autres structures hospitalières de Paris.

Benjamin Davido — Absolument. Nous l’avons vécu pareillement, sur notre groupe hospitalier, avec une structure et qui a été peu sollicitée.

Marine Delavest — Voilà. Et les psychologues de nos différents services ont été sollicités pour rencontrer les équipes au sein même des unités Covid. Elles se sont déplacées sur les équipes de matin, de garde et de nuit. Et il y a eu aussi la création de groupes pour des débriefings.

Concernant le personnel purement psychiatrique, effectivement, dans les services, on s’est retrouvé confronté avec des pénuries de masques, avec des blouses qu’il fallait laver … On a eu un peu le sentiment d’être des oubliés de la crise Covid, même si, en fait, on y a participé en prêtant le personnel paramédical et en assurant des consultations pour les collègues. On a eu un manque de personnel puisque, clairement, notre réduction capacitaire est liée au déficit… puisqu’il a été prêté aux unités Covid ; et pour certains soignants, qui sont habituellement dans les soins de psychiatrie, être confrontés, à nouveau, aux soins somatiques, alors qu’ils n’avaient parfois pas pratiqué depuis assez longtemps — et confrontés à la mort — a pu être assez difficile. Il y en a certains qui étaient plutôt contents d’être de retour en psychiatrie.

Benjamin Davido — C’est tout le paradoxe. Y-a-t’il a eu des burnouts au sein du personnel de l’hôpital ? Est-ce que cela a monté jusqu’à vous ? Où, finalement, est-ce que le fait de retourner dans les services d’origine a créé un élan qui a suffi à contrebalancer le stress lié à la Covid ?

Marine Delavest — Je peux parler pour ma structure : j’ai quand même l’impression que l’élan a plutôt contrebalancé les effets du Covid. Comme la crise s’est terminée plus rapidement que prévu, ou en tous les cas bien amoindrie, cela a permis qu’il n’y ait pas trop de clivage entre ceux qui y étaient, qui ont été remplacés dans les unités Covid et ceux qui ne l’ont pas fait. Dans notre service, tout le monde a tourné, sauf quand il y avait vraiment une contre-indication médicale, mais je craignais ce genre de clivage. Grosso modo, pour le moment, on n’a pas vu apparaître les burnouts. En tous les cas, ce n’est pas nous qui les avons pris en charge.

Le confinement : un bon choix éthique ?

Benjamin Davido — J’ai une question presque politique, ou en tout cas de santé publique. Est-ce que le confinement était un bon choix éthique vis-à-vis de ce retentissement psychiatrique ?

Marine Delavest — Je pense que, comme toujours, en médecine, il faut faire une balance bénéfice-risque. Et vu le taux de mortalité de cette maladie, sa contagiosité, tout le monde est d’accord pour dire que le confinement a permis de réduire la mortalité. Donc éthiquement, je pense qu’il fallait absolument confiner les patients. Il n’y a pas de débat là-dessus. Mais c’est vrai que le confinement a été très difficile à supporter, à la fois pour certaines populations de patients âgés ou isolés. Et ce qu’on observe, maintenant, ce sont des tableaux cliniques beaucoup plus graves qu’habituellement et qui peuvent entraîner un risque de saturation des structures hospitalières et ambulatoires. Le nombre de suicides de patients qui n’auraient pas été pris en charge pendant cette période, n’est actuellement pas connu. Pour le grand public, a été mis en place un soutien psychologique ou psychiatrique via un numéro vert déployé par le ministère de la Santé, disponible 24 heures sur 24, sept jours sur sept, via le SAMU, la Croix-Rouge, certaines associations d’entraide et tous ces gens qui appelaient via ces canaux ont été centralisés vers la CUMP, la cellule d’urgence médico-psychologique du SAMU de Paris qui a pu prendre en charge, avec des professionnels psychiatres ou psychologues, toutes les personnes qui appelaient.

Syndrome des symptômes post-covid

Benjamin Davido — Enfin, j’ai une question de somaticien, que je pose au psychiatre :  en tant qu’infectiologues, nous avons été beaucoup sollicités, après le déconfinement, par ce qu’on a appelé les « syndromes post-Covid » ou le syndrome chronique Covid qui n’en finit pas, avec des gens qui se sont plaints d’avoir fait la maladie s’en qu’on n’ait, pour la plupart, de preuve scientifique puisque pendant le confinement ils n’ont pas pu venir à l’hôpital, parfois y compris pour voir un somaticien, et qui se plaignent de beaucoup de symptômes, et pour lesquels on a du mal à trouver un substrat organique, avec des bilans biologiques notamment normaux. Est-ce qu’on peut imaginer qu’une partie de ces malades sont tout simplement dans une sorte de désadaptation psychologique et sociétale due au confinement, ou n’est-ce pas tout simplement pas le retentissement psychosomatique au sens propre du terme, d’une maladie qui entraîne un débordement de la psyché ?

Marine Delavest — C’est une très bonne question. Pour l’instant, les psychiatres, à ma connaissance, n’ont pas encore été sollicités sur cette question, mais effectivement, ce que nous, psychiatres appelons la somatisation, ou effectivement l’effet psychosomatique du Covid, est tout à fait possible. Je pense que, pour le moment, ce que les psychiatres observent, ce sont plutôt des personnes confrontées au décès ou au handicap de leurs proches, et l’apparition de stress post-traumatique ou de burnout chez les soignants.

Benjamin Davido — D’accord. Donc selon vous, c’est possible que quelqu’un ait fait une maladie infectieuse, qu’elle soit organique, qu’elle ait créé des lésions ou des dommages et qu’il y ait un retentissement psychosomatique, cela veut dire qui nécessite un soutien notamment psychologique et/ou psychiatrique, et que finalement le confinement, tout ce stress, ait aussi accéléré tout ce processus, le lien entre le soma et la psyché…

Marine Delavest — Oui. Je pense tout à fait que ce soit possible, mais peut-être pas plus dans le Covid que dans un certain nombre d’autres maladies, et effectivement, cela va demander davantage d’études pour pouvoir un circonscrire ce phénomène et mieux le décrire.

Benjamin Davido — Dr Delavest, c’était très clair, cela a permis de voir une perspective du Covid que je ne connaissais pas, puisqu’en effet, un peu à l’instar des chirurgiens qui nous ont beaucoup aidé, je me rends compte qu’il y a beaucoup de spécialistes qui ont beaucoup donné, y compris avec le personnel qui l’accompagnait, et aujourd’hui ils ont un défi très particulier puisque, avec cette situation, comme vous l’avez souligné, de confinement et de déconfinement, on est dans l’incertitude, à l’image de cette dernière question sur les patients post-Covid. Je vous remercie beaucoup.

Marine Delavest — Merci beaucoup.

Discussion enregistrée le 23 juillet 2020

Direction éditoriale : Véronique Duqueroy

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Citer cet article: Covid et psychiatrie : états des lieux - Medscape - 5 août 2020.