Nouveautés dans les cancers de vessie et du rein à l’ASCO 2020

Dr Manuel Rodrigues, Dr Constance Thibault

Auteurs et déclarations

9 juin 2020

COLLABORATION EDITORIALE

Medscape &

Constance Thibault et Manuel Rodrigues commentent l’actualité de l’ASCO 2020 sur les cancers de vessie, avec l’immunothérapie en localisé (étude IMvigor-010) et en métastatique (JAVELIN-Bladder-100), et le carcinome rénal (actualisation de l’essai KEYNOTE-426).

TRANSCRIPTION

Manuel Rodrigues — Bonjour et bienvenue sur Medscape pour ce retour du congrès de l’ASCO 2020 qui était, cette année, en virtuel.

Pour cette deuxième session de cancer urologique [Voir la partie 1 sur le cancer de la prostate], nous allons parler des cancer de vessie et du rein, toujours avec le Dr Constance Thibault, oncologue médical à l’hôpital européen Georges Pompidou, à Paris.

Cancer de la vessie : immunothérapie en localisé (IMvigor 010) et en métastatique (JAVELIN Bladder 100)

Manuel Rodrigues — Commençons par les cancers de vessie invasifs et par l’immunothérapie, parce que cela fait longtemps qu’on attend — on sait qu’il y a des résultats positifs avec certaines de ces molécules et toujours des difficultés d’accès. Qu’y-a-t il de neuf en immunothérapie dans le cancer de vessie ?

Constance Thibault — Il y a eu deux gros résultats cette année à l’ASCO avec l’immunothérapie, un en localisé et un en métastatique.

Sur le localisé la prise en charge classique des patients avec un carcinome urothélial vésical est de proposer idéalement une chimiothérapie néoadjuvante, sinon adjuvante, lorsque les patients sont éligibles à du cisplatine. Par contre, quand ils ne le sont pas, le traitement repose exclusivement sur la chirurgie. L’étude IMvigor010[1] évaluait l’atézolizumab, un anti PD-L1, en traitement adjuvant chez les patients qui avaient un carcinome urothélial de la vessie. Ils autorisaient aussi les patients qui avaient une tumeur du haut appareil urinaire et les patients pouvaient être inclus s’ils avaient reçu la chimiothérapie en néoadjuvant. Dans ces cas-là, il fallait qu’ils aient de la maladie résiduelle infiltrante, c’est-à-dire au moins pT2 sur la pièce opératoire, et s’ils n’en avaient pas reçu en néoadjuvant, il fallait qu’ils ne soient pas éligibles à une chimiothérapie à base de cisplatine en adjuvant. Ensuite, les patients étaient randomisés soit entre l’atézolizumab 1200 mg en perfusion toutes les trois semaines, soit la surveillance avec un ratio 1:1, avec l’objectif d’inclure 800 patients et une stratification des malades en fonction de la chimiothérapie préopératoire, s’ils en avaient reçu une, du nombre de ganglions au curage, du statut ganglionnaire PD-L1 et du stade pT. Le critère de jugement principal de cette étude était la survie sans progression, et la survie globale était un critère de jugement secondaire. Résultats : malheureusement, cette étude, qui a inclus un peu plus de 800 malades — environ 400 dans chacun des bras — se révèle être négative sur son critère de jugement principal, donc la survie sans progression, sans différence significative entre les deux bras. Et même quand on regarde en fonction du statut PD-L1 de la tumeur, on n’observe pas de différences significatives. Donc des résultats, finalement, plutôt un peu décevants. On attend d’avoir les résultats des autres phases 3 qui ont inclus deux molécules anti PD-1 : le pembrolizumab, avec l’étude AMBASSADOR et le nivolumab avec la CheckMate 274, pour voir si ces études iront dans le même sens que l’étude IMvigor010 ou pas.

En métastatique, la deuxième étude majeure qui a fait l’occasion d’une présentation orale en plénière, ce qui est quand même assez rare pour les carcinomes urothéliaux, c’est JAVELIN-Bladder[2] qui, cette fois-ci, évaluait l’anti PD-L1 avélumab en métastatique. Un traitement de maintenance était proposé après une première ligne de chimiothérapie à base de sels de platine en association avec la gemcitabine chez les patients qui avaient une maladie contrôlée après cette première ligne de chimiothérapie. « Contrôlée » veut dire qu’il fallait au moins qu’ils aient une maladie stable — voire en réponse partielle ou complète — et que les malades aient reçu au moins quatre cycles de chimiothérapie et pas plus de six. Les patients étaient ensuite randomisés en 1:1 entre soit l’administration de l’avélumab 10 mg/kg tous les 15 jours, soit la prise en charge classique, à savoir les soins de support. Là encore, ils étaient stratifiés en fonction de la réponse à la première ligne de chimiothérapie, en distinguant les réponses partielles ou complètes versus les stabilisations, et selon la présence ou non de métastases viscérales. Cette fois-ci, le critère de jugement principal était la survie globale dans la population générale et dans la population PD-L1+. Donc un critère de jugement principal composite : la survie globale dans la population générale et dans la population PD-L1+. Résultats : il y a un net bénéfice en faveur du traitement par l’avélumab avec une médiane de survie globale sous avélumab à 21,4 mois versus 14,3 mois chez les patients qui ne recevaient que les soins de support, avec un hazard ratio à 0,69 — une différence nettement significative. Et cela l’est encore un peu plus dans la population PD-L1+, étant donné que le hazard ratio était, cette fois-ci, à 0,56. Avec une analyse en sous-groupes qui montre, finalement, que l’ensemble des malades semble en bénéficier, quel que soit la première ligne de traitement, la réponse au traitement, le statut de PD-L1, avec un bénéfice qui est un peu moins important chez les patients avec une tumeur PD-L1 —, mais qui reste quand même en faveur de l’avélumab.

Il est aussi important de noter que dans le cadre de cette étude qui évalue de l’immunothérapie en maintenance (on sait que l’immunothérapie en deuxième ligne de traitement a montré un bénéfice en survie globale), il y avait quasiment 70% des patients du bras sans avélumab qui ont reçu un inhibiteur de PD-1 ou de PD-L1 au moment de la progression, donc même en recevant ce traitement-là un peu plus tard, finalement, le bénéfice reste en faveur de l’avélumab mis en entretien, donc précocement, avec un profil de tolérance qui reste très bon, comme celui préalablement rapporté dans le cadre d’autres études. Donc cette étude devrait changer le standard de traitement chez nos patients et on espère qu’on pourra obtenir rapidement une AMM, et peut-être même une ATU pour pouvoir le proposer à nos patients.

Manuel Rodrigues — Une question subsidiaire : qu’en est-il justement de l’accès aux anti PD-1/PD-L1 en France, pour les cancers de vessie hors essais cliniques ?

Constance Thibault — Désormais, on peut. Cela ne fait pas très longtemps, quelques mois, mais désormais on peut donner, enfin, le pembrolizumab à nos malades en deuxième ligne de traitement.

Cancer du rein : actualisation de KEYNOTE-426

Manuel Rodrigues — Il y a eu du nouveau dans le cancer du rein en première ligne avec une mise à jour de l’essai clinique pembrolizumab/axitinib...

Constance Thibault — Effectivement. Dans le rein, il n’y a pas eu de grandes nouveautés mais plutôt des actualisations d’études qu’on connaissait déjà et j’ai trouvé que les résultats actualisés de la KEYNOTE-426[3] étaient très intéressants. C’était cette étude qui évaluait le pembrolizumab en association avec l’axitinib en première ligne de traitement dans les cancers du rein métastatiques à cellules claires. Vous savez qu’il y a eu deux, je dirais même trois, grosses études qui ont évalué des combos de traitements en première ligne métastatique dans le cancer du rein : il y a eu la CheckMate-214 qui évaluait nivolumab plus ipilimumab, avec un bénéfice net dans les patients de pronostiques intermédiaires ou mauvais, il y a eu la KEYNOTE-426 avec le pembrolizumab en association à l’axitinib, et puis l’étude avec l’avélumab en association avec l’axitinib. KEYNOTE-426 nous avaient déjà été présentée l’année dernière, mais il n’y avait un recul que d’un an, donc c’est vrai que c’était un peu précoce pour interpréter les résultats, même s’ils étaient déjà positifs. Résultats : Là, on a un recul de quasiment deux ans pour comparer ce combo de traitement pembrolizumab + axitinib versus l’ancien standard de traitement de première ligne, le sunitinib. C’était une phase 3 qui avait inclus un peu de plus de 800 malades avec un bénéfice qui avait été démontré à la fois en survie globale et aussi en survie sans progression, et cette actualisation, premièrement nous permet de confirmer ce bénéfice qui se maintient dans le temps, et deuxièmement, ce que j’ai trouvé assez intéressant, ce sont les résultats en termes de réponse objective, et notamment les réponses complètes. Étant donné qu’il y avait une différence en faveur du pembrolizumab/axitinib comparé aux sunitinib, étant donné que le taux de réponse objective dans la population générale était de 60 % sous pembrolizumab/axitinib versus 40 % sous sunitinib ; et le taux de réponse complète monte un peu quand on a un peu plus de recul, étant donné que, là, on est à 9 % sous pembrolizumab/axitinib versus seulement 3 % sous sunitinib. Quand on regarde en fonction des groupes pronostiques, on atteint 11 % de réponse complète chez les bons pronostics et 8 % chez les pronostics intermédiaires et mauvais. Donc c’est vrai que ces résultats risquent de ne pas vraiment nous aider dans le choix du combo qu’on pourra proposer demain à nos patients, à savoir : est-ce qu’il vaut mieux privilégier nivolumab/ipilimumab ou pembrolizumab/axitinib ? Au début, un des arguments qui pouvaient être avancés était que sous nivolumab/ipilimumab on avait l’impression qu’il y avait un peu plus de réponses complètes que sous pembrolizumab/axitinib, mais en regardant cette actualisation avec un peu plus de recul, finalement le taux de réponse complète à l’air de se rapprocher et d’être relativement similaire entre pembrolizumab/axitinib versus nivolumab/ipilimumab, même si, évidemment, en théorie, on ne peut pas comparer les résultats de deux études différentes.

En tout cas, c’est vrai que désormais on peut donner le nivolumab et l’ipilimumab dans le cadre des soins courants de nos patients et on a appris aujourd’hui que désormais, le pembrolizumab et l’axitinib ont été publiés dans le Journal Officiel, donc on va pouvoir prescrire aussi cette association-là dans le cadre des soins courants. Donc c’est plutôt une bonne nouvelle et ces résultats nous encouragent à utiliser cette association.

Manuel Rodrigues — C’est amusant puisque les gros pronostics sont également prédictifs de réponse à l’immunothérapie…

Constance Thibault — On savait déjà bien que les patients qui étaient de bons pronostics, ce sont des malades qui, en général, répondent plutôt bien aux antiangiogéniques. Donc ce n’est pas une très grosse surprise de voir que, finalement, le pembrolizumab/axitinib permet d’obtenir un peu plus de réponses complètes chez les bons pronostics que chez les pronostics intermédiaires et mauvais. Par contre, je trouve que c’est plutôt une bonne surprise de voir qu’il y a quand même 8% des patients de pronostics intermédiaires et mauvais qu’on arrive à mettre en réponse complète sous cette association.

Manuel Rodrigues — Très bien. Merci pour ces éclaircissements et à bientôt sur le site de Medscape.

[Voir la partie 1 sur le cancer de la prostate]

 

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