Hypertension artérielle: la déprescription envisageable chez les plus de 80 ans

Oxford, Royaume-Uni — La suppression d’un ou deux médicaments anti-hypertenseurs peut être envisagée chez certains patients âgés de 80 ou plus, sans changement majeur dans le contrôle de la pression artérielle, suggère un petit essai anglais randomisé [1]. Après 12 semaines, la pression artérielle systolique (PAS) s’est maintenue en dessous de la cible tensionnelle des 150 mm Hg.

La plupart des études sur lesquelles se sont basées les dernières recommandations sur la prise en charge de l’hypertension artérielle n’incluent pas les personnes âgées ayant une HTA. C’est le cas notamment du large essai SPRINT, qui a montré une baisse de 27% de la moralité avec une cible de 120 mm Hg de PAS. Celui-ci a conduit à fixer outre-Atlantique le seuil de l’hypertension à 130/80 mm Hg.

En conséquence, « il est difficile de savoir si les données sont pertinentes dans le cas des patients les plus fragiles présentant des comorbidités. Les recommandations sous-entendent qu’il faut pouvoir évaluer l’intérêt clinique des résultats de SPRINT lorsqu’ils sont appliqués chez ces patients », a commenté le principal auteur de cette nouvelle étude, le Dr James Sheppard (Université d’Oxford, Royaume-Uni), auprès de Medscape édition internationale.

Risque d’effets indésirables

D’autant qu’à partir d’un certain âge, les effets indésirables de ces traitements peuvent venir contre-balancer les bénéfices. Cependant, lorsqu’un praticien considère que le traitement représente un risque potentiel pour leurs patients âgés, aucune donnée ne permet de les guider pour aller vers une déprescription, soulignent les auteurs de l’étude.

D’où la mise en œuvre de l’essai OPTIMISE (Optimising Treatment for Mild Systolic Hypertension in the Elderly). Pour évaluer l’impact d’une réduction du traitement par anti-hypertenseurs, le Dr Sheppart et ses collègues ont testé une stratégie impliquant des médecins généralistes.

Pour mener l’étude, des praticiens ont été invités à choisir, parmi leurs patients, ceux pouvant bénéficier de cette approche après avoir été informés des dernières recommandations sur la prise en charge de l’hypertension. Des échanges ont été organisés pour réfléchir à leur mise en pratique chez les sujets âgés. Les patients ont ensuite été sélectionnés en fonction de différents facteurs (fragilité, comorbidité, polymédication…).

Des algorithmes ont également été fournis aux médecins pour les aider dans le choix des médicaments à supprimer et les accompagner dans le suivi à mettre en place après déprescription. Le protocole prévoyait de remettre le traitement initial en cas de pression systolique et diastolique dépassant respectivement 150 et 90 mm Hg pendant plus d’une semaine ou de signes d’aggravation de l’hypertension.

PAS moyenne de 134 mm Hg

Au total, l’essai a inclus 569 patients, âgés en moyenne de 84,8 ans et prenant une médiane de 2 médicaments anti-hypertenseurs. Ils ont été randomisés pour avoir soit une déprescription, soit un maintien du traitement (groupe contrôle). En moyenne, les patients ayant une réduction de traitement prenaient 0,6 médicament anti-hypertenseur en moins que ceux du groupe contrôle.

Le critère principal d’évaluation était le maintien de la pression systolique sous le seuil des 150 mm Hg à 12 semaines. Fixée au Royaume-Uni par le NICE (National Institute for Health and Care Excellence), cette cible tensionnelle concerne les personnes de 80 ans et plus. Pour rappel, les dernières recommandations internationales définissent l’hypertension par une PA > 140 et/ou 90 mm Hg en consultation.

A 12 semaines, la réduction du traitement a été maintenue pour les deux-tiers des patients. Les résultats montrent une PAS moyenne de 133,7 mm Hg dans le groupe déprescription, contre 130,8 mm Hg dans le groupe contrôle. Après ajustement sur les valeurs enregistrées à l’inclusion, il apparait une différence de 3,4 mm Hg en plus chez les patients prenant moins de médicaments.

Le critère principal a été observé chez 86,4% des patients prenant moins d’hypertenseurs, contre 87,7% avec le traitement standard. La différence n’est pas significative, ce qui montre que cette stratégie de déprescription est non-inférieure au traitement habituellement prescrit contre l’hypertension et peut être mise en place chez les patients âgés, commentent les auteurs.

 
Cette stratégie de déprescription est non-inférieure au traitement habituellement prescrit contre l’hypertension et peut être mise en place chez les patients âgés.
 

Concernant la sécurité, on ne voit pas de différence significative en termes de fragilité, de qualité de vie ou d’effets secondaires majeurs. Le taux d’événement clinique grave (hospitalisation, chute, événements cardiovasculaires…) à 12 semaines était respectivement de 4,3% (n=12) et de 2,4% (n=7), sans différence significative.

Privilégier une approche individualisée

Dans un éditorial accompagnant la publication, les DrsEric Peterson (Duke University Medical Center, Durham, Etats-unis) et Michael Rich (Washington University School of Medicine, St Louis, Etats-Unis) rappellent néanmoins que le choix d’une cible tensionnelle à 130 mm Hg, plus conforme à l’essai SPRINT et aux recommandations américaines, n’aurait pas permis de valider cette stratégie [2].

Ils indiquent également que la différence de 3,4 mm Hg peut sembler minime, mais que cette différence peut avoir des effets à plus long terme. « Même si l’étude a démontré que la déprescription est faisable chez ces patients dans le traitement de l’hypertension, elle ne prouve pas que la stratégie est sûre à long terme », estiment les cardiologues, qui recommandent de poursuivre les études à ce sujet.

Les auteurs de l’essai reconnaissent également qu’il « faut faire preuve de prudence au moment d’adopter cette approche en routine ». Selon le Dr Sheppard, il est nécessaire de privilégier une approche individualisée, en se focalisant sur les patients qui sont le plus à risque d’effets indésirables liés aux médicaments. « Certains vont bénéficier d’une baisse plus importante de la pression artérielle, comme dans l’essai SPRINT, tandis d’autres vont tirer davantage de bénéfice d’une réduction du traitement. »

 
Il est nécessaire de privilégier une approche individualisée, en se focalisant sur les patients qui sont le plus à risque d’effets indésirables liés aux médicaments.
 

Pour les éditorialistes, « cette étude apporte une preuve de concept sur l’intérêt de déprescrire certains médicaments chez les patients âgés ». Ils rappellent toutefois que ces résultats ne peuvent pas être généralisés et s’appliquent difficilement dans le cas de patients ayant une PA moins bien contrôlée ou des antécédents cardiovasculaires. Par ailleurs, un bon suivi après déprescription est fondamental.

Selon eux, cette étude vient surtout renforcer un concept désormais fondamental dans la pratique de la médecine : « les traitements médicamenteux doivent être en permanence ré-évalués pour s’assurer que les bénéfices potentiels surpassent bien les risques ».

Le Dr Sheppard et e Dr Rich n’ont pas déclaré de liens d’intérêt.

Le Dr Peterson a déclaré des liens avec Cerner, AstraZeneca, Janssen et Amgen

Cet article a été publié initialement sur medscape.com sous l’intitulé: « Cutting Back on HTN Meds Can Be Safe Without Losing BP Control », traduit par Vincent Richeux.

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