Sclérose en plaques primaire progressive : un premier cas de LEMP avec l’ocrélizumab seul

Jack Remaly

Auteurs et déclarations

20 mai 2020

Toronto, Canada - Un premier cas de leucoencéphalopathie multifocale progressive (LEMP) a été diagnostiqué chez un patient atteint d'une sclérose en plaques primaire progressive et traité avec de l'ocrélizumab. Ce patient a été traité pendant deux ans avec de l'ocrélizumab en monothérapie et n'avait jamais reçu de médicament immunomodulateur auparavant. Ce cas vient d'être rapporté à l'occasion du congrès virtuel de l'American Academy of Neurology (AAN)[1].

Des cas de LEMP avec d'autres immunomodulateurs

La LEMP, infection opportuniste du cerveau causée par la réactivation du virus John Cunningham (JCV), est déjà survenue avec du rituximab, un autre anti-CD20, dans de rares cas. Les huit autre cas de LEMP diagnostiqués après le début d'un traitement à l'ocrélizumab avaient été considérés comme dus à des traitements antérieurs avec du natalizumab ou du fingolimob d'après Genentech, le fabricant de l'ocrélizumab. Jusqu'à présent aucun cas de LEMP n'avait été rapporté avec l'ocrélizumab seul.

Premier cas avec de l'ocrélizumab seul

Il s'agit d'un homme de 78 ans qui a présenté des troubles visuels progressifs pendant deux semaines et une confusion, a expliqué le Dr Mark Gordon (Zucker Hillside Hospital, Glen Oaks).

Le patient était atteint d'une hémianopsie homonyme droite. « L'IRM a révélé un élargissement pariétal gauche sans progression et sans effet de masse » ont rapporté le Dr Gordon et ses collègues. « Une PCR du liquide céphalorachidien a montré la présence de 1000 copies/ml du JVC, ce qui a confirmé le diagnostic de LEMP. L'analyse sanguine a révélé une lymphopénie de grade 2 et une négativité vis-à-vis du VIH. »

« Les symptômes ont évolué pendant des semaines jusqu'à la perte totale de la vision bilatérale, l'apparition d'un affaissement facial droit ainsi que d'une aphasie », ont-ils indiqué. « L'ocrélizumab a été arrêté et un traitement par pembrolizumab a été débuté ». Le patient n'a pas répondu à ce traitement. Après avoir reçu les soins palliatifs adéquats, il est décédé. Une autopsie est en cours.

Comment expliquer l'apparition de la LEMP ?

« La survenue d'une LEMP est probablement multifactorielle, liée à la fonction immunomodulatrice de l'ocrélizumab, à la sénescence immunitaire et à une lymphopénie légère préexistante », ont expliqué le Dr Gordon et ses collègues. « Ce cas souligne l'importance d'aborder les notions de bénéfices et de risques de l'ocrélizumab, en particulier chez les patients à risque élevé d'infections, comme c'est le cas des personnes âgées ».

Le patient, suivi par le Dr Gordon depuis vingt ans, avait hâte de commencer l'ocrélizumab, le premier médicament autorisé dans la sclérose en plaques primaire progressive, qui a été approuvé aux Etats-Unis en 2017. Il s'inquiétait de l'aggravation de ses difficultés à marcher et de ses chutes causées par la maladie.

Les anticorps indiquaient que le patient avait été exposé au JVC mais le Dr Gordon avait jugé le risque de LEMP relativement faible. Avant le traitement, le nombre absolu de lymphocytes était normal ou indiquait une lymphocytopénie légère, ce que le Dr Gordon ne considérait pas comme cliniquement significatif. Le patient a reçu de l'ocrélizumab pendant deux années, sans incident.

Dans une note d'information aux professionnels de santé datant de février 2020 sur l'ocrélizumab et la LEMP, Genentech indiquait que l'âge du patient et un nombre absolu bas de lymphocytes étaient des facteurs confondants, ce qui faussait l'évaluation de l'association entre la LEMP et le médicament quant aux effets indésirables.

« Au 31 janvier 2020, aucun cas sans facteur confondant de LEMP associé à un traitement avec l'ocrélizumab n'a été rapporté » d'après le document. « Sur les plus de 150 000 patients traités (essais cliniques + suivi post-marketing), il y a eu neuf cas confirmés de LEMP avec des facteurs confondants chez des patients traités avec l'ocrélizumab, parmi lesquels huit étaient liés à des traitements antérieurs ».

Cela dit, si aucun cas de LEMP n'avait été observé pendant les études cliniques, la LEMP avait déjà été décrite chez des patients traités avec d'autres anticorps anti-CD20 ou d'autres traitements de la sclérose en plaques. De plus, la LEMP « est associée à différents facteurs de risque (patients immunodéprimé, polythérapie avec plusieurs immunosuppresseurs).

« Au premier signe ou symptôme évocateur de LEMP, il faut suspendre l'ocrélizumab et procéder à une évaluation diagnostique » indique la note explicative pour la prescription. « L'IRM peut être révélatrice avant les signes cliniques ou l'apparition de symptômes. Les symptômes classiques associées à une LEMP sont divers, progressent en quelques jours à semaines, et incluent une faiblesse progressive d'un côté du corps ou une maladresse des membres, des troubles de la vision, des changements cognitifs (pensées, mémoire, orientation), une confusion et des modifications de la personnalité ».

« Il est important que les gens reconnaissent l’apparition d’une LEMP comme une éventualité » a expliqué le Dr Gordon. Toute modification dans la symptomatologie devrait justifier de l'imagerie, une analyse du liquide céphalorachidien devrait être réalisée si les images de l'IRM orientent vers une LEMP ».

Cet article a été initialement publié sur MDedge.

Le Dr Gordon a reçu des financements de recherche de MSD (Merck), Eisai, AbbVie et Janssen.

 

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